UNIVERSIDAD ANDINA DEL CUSCO FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA PROFESIONAL DE ESTOMATOLOGIA Tesis Variaciones anatomo-imagenológicas del foramen mandibular en tomografías cone beam, Cusco 2023 Linea de Investigación: Ciencias básicas estomatológicas Presentado por el bachiller Br. Daniel Alexander Tipián Ortiz (ORCID: 0009-0000-3951-6168) Para optar al título profesional Cirujano Dentista Asesor: Mgt. Nancy Ucañani Ascue (ORCID: 0000-0002-7625-5304) Cusco – Perú 2023 ii METADATOS Datos del autor Nombres y apellidos DANIEL ALEXANDER TIPIAN ORTIZ Número de documento de identidad 70665634 URL de Orcid https://orcid.org/0009-0000-3951-6168 Datos del asesor Nombres y apellidos NANCY UCAÑANI ASCUE Número de documento de identidad 44519054 URL de Orcid https://orcid.org/0000-0002-7625-5304 Datos del jurado Presidente del jurado (jurado 1) Nombres y apellidos ALEJANDRO PABLO PLETICKOSICH PICON Número de documento de identidad 29296484 Jurado 2 Nombres y apellidos EDUARDO JOSÉ LONGA RAMOS Número de documento de identidad 29335747 Jurado 3 Nombres y apellidos CESAR ENRIQUEZ HERRERA MENENDEZ Número de documento de identidad 29377455 Jurado 4 Nombres y apellidos ROCIO CABRERA CUENTAS Número de documento de identidad 42928819 Datos de la investigación Línea de investigación de la Escuela Ciencias básicas estomatológicas Profesional iii AGRADECIMIENTO Agradecer primeramente a Dios, ya que al considerarme un hijo suyo me bendijo y me permite salir adelante paso a paso, siendo está una prueba de ello. Agradecer a los docentes de la Universidad Andina del Cusco, que con su desempeño laboral pude cumplir esta meta puesta en mi vida. Agradecer a mi asesora de tesis por su apoyo en el desarrollo de mi tesis, atendiendo a mis dudas y dificultades durante el proceso. iv DEDICATORIA A Dios que con su sabiduría y amor viene guiando mi vida cotidiana y profesional, siendo esta una de sus voluntades y esperando ser de su agrado siempre, gracias mi gran señor amado. A mi padre Martín, siendo mi hombro derecho en el trayecto de mi vida cotidiana y profesional, quien con su ejemplo y gran amor me permite lograr lo que me proponga aspirando siempre a más, gracias por estar siempre para mí. A mi madre Mariella, quien me dio la vida y que esta meta lograda es fruto de su esfuerzo a lo largo de mi vida, gracias por estar para mí A mis hermanos que, con su cariño y amor, me impulsan a seguir adelante con el objetivo de ser un ejemplo para ellos tratando de cumplir el rol de hermano mayor. A mi abuelo Wilfredo, considerado por mi persona como mi segundo padre quien es un gran consejero y una persona de mucha sabiduría, esperado que sea de orgullo esta meta cumplida. A mi abuela Felicia, quien considero como mi segunda madre quien aportó gran parte de mi crianza y siempre preocupándose por mi bienestar, brindándome su apoyo y amor, siendo esto último motor de vida para salir adelante. A Katherine, cuya compañía a lo largo de la carrera fue muy importante para mí, ya que siempre estuvo incentivándome a seguir adelante y poder lograr esta meta, muchas gracias por estar a mi lado en este camino. v INDICE PORTADA .................................................................................... ¡Error! Marcador no definido. Metadatos ...................................................................................... ¡Error! Marcador no definido. Agradecimiento ........................................................................... ii¡Error! Marcador no definido. Dedicatoria ................................................................................. ¡Error! Marcador no definido.iv Índice de contenidos ..................................................................... ¡Error! Marcador no definido. Índice de tablas ........................................................................................................................... ix Resumen ....................................................................................... ¡Error! Marcador no definido.i Abstract .......................................................................................... ¡Error! Marcador no definido. Capítulo I: introducción………………………………………………………………….1 1.1. Planteamiento del Problema…………………………………………………………2 1.2. Formulación de Problemas…………………………………………………………..3 1.2.1. Problema General………………………………………………………………….3 1.2.2. Problemas Específicos…………………………………………………………….3 1.3. Justificación…………………………………………………………………………4 1.3.1. Conveniencia……………………………………………………………………...4 1.3.2. Relevancia social………………………………………………………………….4 1.3.3. Implicancias prácticas…………………………………………………………….5 1.3.4. Valor teórico……………………………………………………………………...5 1.4. Objetivos de investigación………………………………………………………….5 1.4.1. Objetivo General………………………………………………………………….5 1.4.2. Objetivos Específicos……………………………………………………………..5 1.5. Delimitación del estudio…………………………………………………………….6 1.5.1. Delimitación espacial……………………………………………………………...6 vi 1.5.2. Delimitación temporal……………………………………………………………..6 Capitulo II: Marco Teórico 2.1. Antecedentes de la investigación……………………………………………………7 2.1.1. Antecedentes internacionales……………………………………………………...7 2.1.2. Antecedentes nacionales…………………………………………………………13 2.2. Bases teóricas………………………………………………………………………15 2.2.1 ANATOMIA MANDIBULAR…………………………………………...15 2.2.1.1 Cuerpo de la mandíbula…………………………………………15 2.2.1.2 Ángulo y Rama mandibular……………………………………..16 2.1.2.2.1 Bordes Mandibulares………………………………….16 2.1.2.2.2 Inervación……………………………………………..17 2.2.2 NERVIO TRIGEMINO…………………………………………………..18 2.2.2.1 Origen real………………………………………………………18 2.2.2.2 Origen Aparente………………………………………………...19 2.2.3 CONDUCTO DENTARIO INFERIOR…………………………………..19 2.2.3.1 Embriología del conducto dentario inferior……………………..19 2.2.3.2 Nervio dentario inferior………………………………………....20 2.2.4 NERVIO MANDIBULAR………………………………………………..21 2.2.4.1 Trayectoria del Nervio mandibular……………………………...21 2.2.4.1.1 Ramas colaterales del nervio mandibular……………..22 2.2.4.1.2 Ramas terminales……………………………...............22 2.2.4.1.3 Nervio auriculo temporal……………………...............24 2.2.4.1.4 Nervio Lingual………………………………...............26 2.2.4.2 Región funcional del nervio mandibular………………………..27 vii 2.2.4.2.1 Sensibilidad de la cara…………………………………27 2.2.5 Métodos para el estudio anatómico del foramen mandibular……………..28 2.2.6 Canal mandibular…………………………………………………………30 2.2.7 Morfología de la língula mandibular con respecto al foramen mandibular..32 2.2.7.1 Língula Mandibular……………………………………..32 2.2.8 Posición del foramen mandibular…………………………………………33 2.2.9 Tipo de recorrido del conducto dentario inferior………………………….35 2.2.10 Anestesia……………………..………………………………………….35 2.2.10.1 Historia de la Anestesia…..……………………………35 2.2.10.2 Anestesia en Odontología………..…………………….36 2.2.10.2.1 Anestesia troncular del nervio dentario inferior……..36 2.2.11 Tomografía computarizada……………………………………………...37 2.3. Marco conceptual…………………………………………………………………..39 2.4. Variables…………………………………………………………………………...40 2.4.1. Identificación de Variables………………………….……………………40 2.4.2. Operacionalización de Variables…………………………………………42 2.4.3 Definición de términos……………………………………………………43 Capitulo III: Método 3.1. Alcance del estudio………………………………………………………………...44 3.2. Diseño de lo investigación…………………………………………………………44 3.3. Población y muestra………………………………………………………………..44 3.4 Criterios de selección……………………………………………………………….44 3.4.1 Criterios de inclusión……………………………………………………...44 3.4.2 Criterios de exclusión……………………………………………………..44 viii 3.5. Técnicas e instrumentos de recolección de datos…………………………………..44 3.6 Validez y confiabilidad de los instrumentos………………………………………..46 3.8. Plan de análisis de datos……………………………………………………………46 Capitulo IV: Resultados de la investigación 4.1 Resultados respecto al objetivo general…………………………………………….48 4.2 Resultados respecto a los objetivos específicos……………………………………49 Capítulo V: Discusión 5.1. Descripción de los hallazgos más relevantes y significativos………………………67 5.2. Limitaciones del estudio……………………………………………………………68 5.3. Comparación crítica con lo literatura existente…………………………………….68 CONCLUSIONES……………………………………………………………………...71 RECOMENDACIONES……………………………………………………………….73 BIBLIOGRAFÍA……………………………………………………………………….75 ANEXOS……………………………………………………………………………….82 ix ÍNDICE DE TABLA Tabla 01: Distribución numérica de la longitud del foramen mandibular a los bordes de la rama ascendente de la mandíbula en tomografías cone beam ………………. Tabla 02: Distribución numérica de la longitud del foramen mandibular al borde anterior de la rama ascendente de la mandíbula del lado derecho en tomografías cone beam … Tabla 03: Distribución numérica de la longitud del foramen mandibular al borde anterior de la rama ascendente de la mandíbula del lado izquierdo en tomografías cone beam … Tabla 04: Distribución numérica de la longitud del foramen mandibular al borde posterior de la rama ascendente de la mandíbula del lado derecho en tomografías cone beam Tabla 05: Distribución numérica de la longitud del foramen mandibular al borde posterior de la rama ascendente de la mandíbula del lado izquierdo en tomografías cone beam Tabla 05: Distribución numérica de la longitud del foramen mandibular al borde posterior de la rama ascendente de la mandíbula del lado izquierdo en tomografías cone beam Tabla 06: Distribución numérica de la longitud del foramen mandibular al borde superior de la rama ascendente de la mandíbula del lado derecho en tomografías cone beam ….. Tabla 07: Distribución numérica de la longitud del foramen mandibular al borde superior de la rama ascendente de la mandíbula del lado izquierdo en tomografías cone beam …… Tabla 08: Distribución numérica de la longitud del foramen mandibular al borde inferior de la rama ascendente de la mandíbula del lado derecho en tomografías cone beam …… Tabla 09: Distribución numérica de la longitud del foramen mandibular al borde inferior de la rama ascendente de la mandíbula del lado izquierdo en tomografías cone beam …… x Tabla 10: Distribución numérica del tipo de recorrido del conducto dentario inferior del lado derecho de acuerdo al sexo en tomografías cone beam………………………. Tabla 11: Distribución numérica del tipo de recorrido del conducto dentario inferior del lado izquierdo de acuerdo al sexo en tomografías cone beam ………………… Tabla 12: Distribución numérica del tipo de recorrido del conducto dentario inferior del lado derecho de acuerdo a la edad en tomografías cone beam ………………………… Tabla 13: Distribución numérica del tipo de recorrido del conducto dentario inferior del lado izquierdo de acuerdo a la edad en tomografías cone beam …………. Tabla 14: Distribución numérica de la longitud del foramen mandibular de la rama ascendente de la mandíbula del lado derecho de acuerdo al sexo en tomografías cone beam Tabla 15: Distribución numérica de la longitud del foramen mandibular de la rama ascendente de la mandíbula del lado izquierdo de acuerdo al sexo en tomografías cone beam Tabla 16: Distribución numérica de la longitud del foramen mandibular de la rama ascendente de la mandíbula del lado derecho de acuerdo a la edad en tomografías cone beam Tabla 17: Distribución numérica de la longitud del foramen mandibular de la rama ascendente de la mandíbula del lado izquierdo de acuerdo a la edad en tomografías cone beam xi RESUMEN Este estudio tuvo como Objetivo: Determinar las variaciones anatomo- imagenológicas del foramen mandibular a los bordes de la rama ascendente de la mandíbula en tomografías cone beam. Materiales y métodos: Se realizó un estudio no experimental, descriptivo, retrospectivo, transversal, y observacional, se consideraron 70 tomografías del área de radiología y Diagnóstico por imágenes del CEU “Luis Vallejo Santoni”, los cuales cumplieron los criterios de selección establecidos por este estudio. Resultados: Los resultados de este fueron que las variaciones anatomo-imagenológicas del foramen mandibular en la longitud de dicho foramen a los bordes de la rama ascendente de la mandíbula de ambos lados fueron: Borde anterior 18,45 mm; borde posterior 12.92 mm; borde superior 21,16; borde inferior 27,31 mm y que, en sentido anteroposterior u horizontal el foramen mandibular se encontró más cerca al borde posterior, mientras que en el sentido superoinferior o vertical el foramen mandibular se encontró más cerca al borde superior. Conclusiones: La conclusión establece que, en términos horizontales (de adelante hacia atrás) el foramen mandibular se encuentra más próximo al borde posterior, mientras que en términos verticales (de arriba hacia abajo) se halla más próximo al borde superior. Palabras claves Variaciones anatomo-imagenológicas, foramen mandibular, tomografías cone beam, conducto dentario inferior xii ABSTRACT This study had as Objective: This study aimed to determine the anatomical and radiological variations of the mandibular foramen in relation to the borders of the ascending ramus of the mandible using cone beam tomography. Materials and Methods: A non-experimental, descriptive, retrospective, cross-sectional, and observational study was conducted, involving the analysis of 70 cone beam tomographies from the Radiology and Diagnostic Imaging Department at "Luis Vallejo Santoni" University. The selection of tomographies adhered to the established criteria for this research. Results: The study revealed that anatomical and radiological variations of the mandibular foramen in terms of its length to the borders of the ascending ramus of the mandible on both sides were as follows: Anterior border 18.45 mm, posterior border 12.92 mm, superior border 21.16 mm, and inferior border 27.31 mm. In the anteroposterior or horizontal direction, the mandibular foramen was found to be closer to the posterior border, while in the superoinferior or vertical direction, it was closer to the superior border. Conclusions: In conclusion, in horizontal terms (from front to back), the mandibular foramen is situated closer to the posterior border, whereas in vertical terms (from top to bottom), it is positioned closer to the superior border. Keywords Anatomical-imaging variations, mandibular foramen, cone beam tomography, lower dental canal 26 1 1 CAPITULO I INTRODUCCION En el transcurso de la carrera del Cirujano Dentista, es fundamental establecer como meta la ejecución de procedimientos con la máxima precisión posible. Por esta razón, los estudios imagenológicos desempeñan un papel crucial al aumentar la exactitud de los procedimientos odontológicos, reduciendo así el riesgo de posibles errores o prácticas deficientes por parte del profesional de la odontología. Una de las principales dificultades que se presentan en la práctica odontológica donde esta requiera de la aplicación de anestesia infiltrativa es la técnica troncular, la cual consiste en depositar el líquido anestésico a través del foramen mandibular que, durante el recorrido llega al nervio dentario inferior siendo este bloqueado y por tanto, anestesiará la hemimandibula homolateral incluyendo dientes y el hueso, así también la mucosa lateral la cual cubre los incisivos, canino, premolares y molares inferiores. Por ello, mediante la Tomografía computarizada Cone Beam se puede lograr ubicar dicho foramen mandibular, encontrando la longitud entre el mismo y los bordes de la rama ascendente del maxilar inferior lo que podría darnos la ubicación lo más exacta posible. Es por ello que nos hicimos la siguiente pregunta de investigación ¿Cuáles son las variaciones anatomo-imagenológicas entre el foramen mandibular y los bordes de la rama ascendente de la mandíbula en tomografías cone beam? El objetivo general fue: Determinar las variaciones anatomo-imagenológicas entre el foramen mandibular y los bordes de la rama ascendente de la mandíbula en tomografías cone beam. Investigación de tipo descriptivo, no experimental, retrospectivo, transversal y observacional, para ello se tomó una muestra de 70 tomografias cone beam del área de 2 radiología del CEU Luis Vallejos Santoni, en la cual se realizó la medición entre el foramen mandibular y los bordes de la rama ascendente de la mandíbula, de igual manera se determinó el tipo de recorrido del conducto dentario inferior. El tipo de muestreo fue no probabilístico por conveniencia, examinando la totalidad de las tomografías escogidas de acuerdo a los criterios de selección. Obteniendo como conclusión que; en sentido anteroposterior u horizontal el foramen mandibular se encontró más cerca al borde posterior, mientras que en el sentido superoinferior o vertical el foramen mandibular se encontró más cerca al borde superior. 3 1.1. Planteamiento del Problema Definitivamente que hay muchos desafíos al estudiar una carrera como odontólogo, pero el alumno tiene la capacidad de afrontarlo gracias a la instrucción, investigación y la práctica diaria de resolver cada caso para lograr el objetivo. El bloqueo del nervio dentario inferior, tercera rama del nervio trigémino, se ha convertido en un problema de mucha importancia que se sucede con mucha frecuencia en la formación del futuro profesional, inducida por su diversificación, accidentes y complicaciones nacidas tras la mala praxis. 1 Aunque se conoce la anatomía del foramen mandibular, las lesiones iatrogénicas del nervio del mismo nombre son una complicación bien documentada de la cirugía de la tercera molar, la colocación de implantes, las osteotomías o la osteosíntesis mandibular. 2 El foramen mandibular se localiza en la parte media de la superficie medial de la rama de la mandíbula, servirá para el ingreso del VAN (vena, arteria y nervio) es decir, de los vasos sanguíneos y los nervios que llevaran el mismo nombre. En la entrada posterior de este canal hay una proyección triangular orientada hacia la línea media del cuerpo y hacia arriba llamada la Espina de Spix, dicho conducto continuará su trayectoria de forma curva con una concavidad anterosuperior en relación a la posición apical y lingual del tercer y segundo molar, a nivel de las raíces de las primeras molares inferiores pasaran de manera equidistante de sus corticales para luego recorrer por vestibular de las raíces de los premolares, emergiendo por el agujero mentoniano donde el nervio se divide en dos ramas terminales, el nervio mentoniano y el nervio incisivo. 3, 4 Los distintos trastornos de la sensibilidad muchas veces son resultantes del 4 desconocimiento de la ubicación y trayectoria del foramen mandibular pueden afectar el éxito de varios procedimientos quirúrgicos, provocando dolor, malestar e insatisfacción en los pacientes con el procedimiento. 5 Asimismo, los trastornos de la sensibilidad suelen complicar y prolongar tratamientos, generando pérdidas de tiempo, materiales, y repercusiones de tipo ético y médico legal. 6 Reconocer las variantes anatomo-imagenológicas del foramen mandibular es trascendental para concebir tratamientos terapéuticos en la zona de la mandíbula y así poder realizar una buena técnica de bloqueo del nervio para evitar complicaciones posteriores. 1.2. Formulación de Problema 1.2.1. Problema General ¿Cuáles son las variaciones anatomo-imagenológicas entre el foramen mandibular y los bordes de la rama ascendente de la mandíbula en tomografías cone beam? 1.2.2. Problemas Específicos • ¿Cuál es la longitud entre el foramen mandibular y el borde anterior de la rama ascendente de la mandíbula en tomografías cone beam? • ¿Cuál es la longitud entre el foramen mandibular y el borde posterior de la rama ascendente de la mandíbula en tomografías cone beam? • ¿Cuál es la longitud entre el foramen mandibular y el borde superior de la rama ascendente de la mandíbula en tomografías cone beam? • ¿Cuál es la longitud entre el foramen mandibular y el borde inferior de la rama ascendente de la mandíbula en tomografías cone beam,? 5 • ¿Cuál es el tipo de recorrido del conducto dentario inferior en tomografías cone beam, de acuerdo al sexo y edad? • ¿Cuáles son las longitudes entre el foramen mandibular y los bordes de la rama ascendente de la mandíbula en tomografías cone beam, según sexo y edad? 1.3. Justificación 1.3.1. Conveniencia Uno de los principales exámenes usados para la realización de tratamientos en Odontología es la radiografía periapical, sin embargo, en tiempos actuales se cuenta con instrumentos con mayor precisión para el diagnóstico, así como la planificación del tratamiento como es la tomografía computarizada, consecuentemente, es s importante realizar un estudio exhaustivo mediante este medio (tomografía Come Bean), y así poder observar y determinar la ubicación e indicios de variaciones en la morfología del foramen mandibular lo que conlleve a realizar técnicas de anestesia troncular más efectivas. 1.3.2. Relevancia social Mediante este trabajo se determinó las posibles variaciones del foramen mandibular, el cual aportó con el conocimiento de la frecuencia del mismo y contribuyó a efectuar mejores tratamientos que necesiten bloquear el nervio dentario inferior. El conocimiento que se tiene de las variaciones de este foramen está establecido en bibliografía referidas a libros derivadas de investigaciones que se hicieron al respecto, sin embargo, es escasa o nula dicha información en el ámbito regional. Por ello, el presente estudio tuvo la finalidad de encontrar la ubicación del foramen mandibular con mayor precisión en tomografias cone beam, repercutiendo dicho conocimiento en el tratamiento de los pacientes que 6 acuden a la consulta odontológica, ya que se podría tener una mejor ubicación de dicho foramen, precisión que permitirá realizar tratamientos con mayor tranquilidad y efectividad, siendo en beneficio tanto para el paciente como para el Cirujano dentista. 1.3.3. Implicancia practica Este trabajo tuvo importancia práctica para la comunidad odontológica porque proporcionó discernimiento y juicio sobre las variaciones anatomo- imagenológicas del foramen mandibular y así evitó errores de ubicación, manejo y procedimientos con la utilización de la técnica anestésica troncular. 1.3.4 Valor teórico Es valioso que el profesional y/o futuro cirujano dentista sepa de las variaciones anatómicas del foramen mandibular para realizar procedimientos exitosos, logrando un correcto bloqueo del nervio dentario inferior, a fin de evitar complicaciones y tratamientos excesivamente prolongados que coadyuve a la satisfacción de los pacientes y evitar complicaciones éticas y legales. 1.4. Objetivos de investigación 1.4.1. Objetivo General Determinar las variaciones anatomo-imagenológicas entre el foramen mandibular y los bordes de la rama ascendente de la mandíbula en tomografías cone beam. 1.4.2. Objetivos Específicos • Determinar la longitud entre el foramen mandibular y el borde anterior de la rama ascendente de la mandíbula en tomografías cone beam. • Determinar la longitud entre el foramen mandibular y el borde posterior de la rama ascendente de la mandíbula en tomografías cone beam. 7 • Determinar la longitud entre el foramen mandibular y el borde superior de la rama ascendente de la mandíbula en tomografías cone beam. • Determinar la longitud entre el foramen mandibular y el borde inferior de la rama ascendente de la mandíbula en tomografías cone beam. • Determinar el tipo de recorrido del conducto dentario inferior en tomografías cone beam, de acuerdo al sexo y edad. • Determinar las longitudes entre el foramen mandibular y los bordes de la rama ascendente de la mandíbula en tomografías cone beam, según sexo y edad. 1.5. Delimitación del estudio 1.5.1. Delimitación espacial La presente investigación se efectuó en tomografías Cone Bean del área de radiología y Diagnóstico por imágenes del CEU “Luis Vallejos Santoni”, manejadas por medio del “Software NNTViewer”. 1.5.2. Delimitación temporal El estudio se realizó en tomografías realizadas en el semestre 2023-I. 8 CAPITULO II: MARCO TEORICO 2.1. Antecedentes de la investigación 2.1.1. Antecedentes internacionales Ruge O, Camargo O, Ortiz Y. (2009) En su estudio titulado: ‘‘Consideraciones anatomicas del conducto alveolar inferior’’. El conocimiento de variantes anatómicas del conducto alveolar inferior es necesario para la realización de procedimientos que involucren la mandíbula. El objetivo fue determinar las relaciones y variaciones anatómicas del conducto alveolar inferior. Métodos: se hizo un estudio descriptivo, en 50 hemimandíbulas humanas secas, midiendo distancias del foramen mandibular con respecto a los bordes anterior, posterior, inferior y escotadura sigmoidea, las distancias del agujero mentoniano al borde basal y la cresta alveolar. Se hicieron cortes en la rama y el cuerpo, para determinar las relaciones con estructuras anatómicas próximas. Resultados: a) La distancia del foramen a la escotadura fue 19,78 ± 3,3 mm, b) La distancia del foramen al borde basal 26,4 ± 3,8 mm c) La distancia del foramen al borde anterior 17,46 ± 3,04, d) La distancia del foramen al borde posterior 12,2 ± 1,9 y La ubicación del conducto alveolar inferior a nivel de rama respecto a los bordes anterior, posterior, lateral y medial fue 11,1 ± 2,6, 15,8 ± 2,7, 3,5 ± 1,0 y 1,9 ± 0,7 mm respectivamente. En el cuerpo mandibular la distancias respecto a los bordes basal, lateral, medial y alveolar fueron 10,1 ± 2,3, 4,7 ± 1,4, 2,5 ± 1,0 y 13,7 ± 2,7 mm respectivamente distal al tercer molar, 7,6 ± 1,7, 6,4 ± 1,4, 2,8 ± 1,0 y 16,4 ± 2,2 mm distal al segundo molar, 7,1 ± 1,5, 6,1 ± 1,3, 2,6 ± 0,8 y 17,0 ± 2,3 mm distal al primer molar, y 7,9 ± 1,7, 4,7 ± 1,2, 3,4 ± 1,2 y 18.3±2.7 mm distal al segundo 9 premolar. Conclusiones: Los datos obtenidos, si bien, no infieren en la totalidad de la población colombiana, confirma que existen variaciones anatómicas del conducto alveolar inferior diferentes a las descritas en otras poblaciones.7 Limardo A, De fazio B, Lezcano F, Vallejo R, Abud N, Blanco L. (2016) En su estudio titulado: ‘‘Conducto alveolar inferior. Correlato anatomoimageneologico e implicancia en los procedimientos quirúrgicos de mandíbula’’. Menciona que constantes lesiones iatrogénicas del nervio dentario inferior son documentadamente ocasionadas por procedimientos quirúrgicos mandibulares. Por ello, el estudio se encarga de detallar referencias morfométricas del conducto dentario inferior, a su vez buscando una similitud con imágenes, Materiales y métodos: Este fue un tipo de estudio descriptivo observacional ya que, como muestra se utilizó 44 hemimandibulas secas y 100 Tomografías computarizadas de mandíbulas en pacientes al azar. Se midieron el foramen mandibular y mentoniano en referencia a los bordes de la mandíbula. Se realizó cortes en la rama y cuerpo mandibulares, cada una con una medición según la muestra. La tomografía que se uso fue la Tomografía Computarizada Cone Beam 3D ya mencionado en 100 pacientes estas fueron procesadas en el programa de nombre Compudent Navigator 3D. Dicho programa permitió realizar mediciones en los preparados anatómicos que, a su vez, reconstruía el conducto. Pasando a la segunda etapa se realizó una correlación entre valores morfométricos primeramente del estudio anatómico y luego del estudio imagenológico, comparando ambos. Resultados obtenidos fueron expresados en tablas de distintas variables obteniendo valores: a) Del foramen mandibular a la escotadura sigmoidea 22,41 mm, b) Del foramen mandibular al borde anterior de la rama 16,36 mm, 10 c) Del foramen mandibular al borde posterior de la rama 12,73 mm, d) Del foramen mandibular al borde inferior de la mandíbula 27,50 mm. 8 Parellada H. (2012) en su estudio titulado: ‘‘Localización del foramen mandibular: estudio anatómico mediante tomografía computarizada (tc)’’. Para la mayoría de tratamientos dentales, es efectiva la utilización de técnicas anestésicas de tipo infiltrativo, consiguiendo el bloqueo efectivo del estímulo doloroso en todos los dientes de la arcada superior y del grupo incisivo, canino y premolar de la arcada inferior. Sin embargo, en la zona posterior de la mandíbula, donde se presenta una cortical más gruesa y, además, el nervio alveolar inferior discurre incluido en el grosor del cuerpo de la mandíbula, la técnica anestésica infiltrativa resulta controvertida. En estos casos, el bloqueo del Nervio Alveolar Inferior de tipo troncular se convierte en una maniobra aconsejable para una correcta praxis odontológica. La técnica anestésica convencional se basa en la localización “probable” de la língula a partir de una serie de referencias intra y extraorales para poder ubicar, así, la zona perilocal al foramen mandibular la más próxima a la entrada del nervio alveolar inferior al canal mandibular- donde se depositará la solución anestésica. Sin embargo, dada la variabilidad individual del foramen mandibular, a pesar de las referencias empleadas para localizar la zona de inoculación de la solución anestésica, el bloqueo puede fracasar o retardarse. Por ello, es importante disponer de métodos y técnicas que nos permitan determinar la ubicación del agujero mandibular de una forma “individualizada” y este ha sido el objetivo principal de nuestro estudio. Resultados: 11 a) Del foramen mandibular al borde anterior de la rama ascendente en ambos lados fue de 17,40 mm. b) Del foramen mandibular al borde posterior de la rama ascendente en ambos lados fue de 15,40 mm. c) Del foramen mandibular al borde superior de la rama ascendente en ambos lados fue de 17,62 mm. d) No habiendo encontrado valores del foramen mandibular hacia el borde inferior de la rama ascendente. 9 Sirera M, Martinez A (2020) En su estudio: ‘‘Variantes anatómicas del conducto mandibular de adultos jóvenes mayores de 30 años’’ El presente estudio se focaliza en la variabilidad morfológica del conducto mandibular, uno de los elementos anatómicos de la región cráneo-facial, debido a la repercusión clínica que puede tener y a su impacto en el comportamiento dinámico de las estructuras vásculo-nerviosas que discurren por él. La bifurcación del conducto mandibular es una variante donde este se divide en dos ramas, cada una con su propio canal y por donde discurre un paquete neurovascular. Estas bifurcaciones pueden presentar diferentes formas y localizarse, tanto en un solo lado de la rama mandibular, como en ambos lados. En las situaciones más comunes nos encontramos con un único conducto mandibular, a través del cual discurre el nervio dentario inferior. Este ingresa en el interior del cuerpo mandibular a través del foramen mandibular, y finaliza su recorrido con una bifurcación en dos ramas terminales llamadas nervio mentoniano y nervio incisivo. El primero, sale por el foramen mentoniano para inervar los tejidos periféricos de toda la zona antero-inferior del maxilar inferior; mientras que el nervio incisivo prosigue su curso a través del conducto incisivo inervando las piezas dentarias 12 antero-inferiores y tejido alveolar del mentón. El objetivo principal de la investigación ha sido conocer la variabilidad del conducto mandibular en pacientes dentados o parcialmente edéntulos mayores de 30 años. Además, también se han estudiado las diferentes formas que puede presentar el conducto mandibular, así como el diámetro vertical y las distancias del foramen mandibular con respecto a los márgenes más próximos del maxilar inferior. Asimismo, se ha evaluado la relación entre el diámetro del foramen mandibular, el foramen mentoniano y la longitud del canal mandibular, en función del género y la edad, así como el comportamiento del foramen mentoniano en relación a su nivel dental y altura de aparición también fueron analizados. Finalmente, se identificaron la presencia de agujeros mentonianos accesorios. Se realiza un estudio descriptivo observacional retrospectivo transversal a través de las tomografías computarizadas rescatadas de las historias clínicas de los pacientes que realizaron una consulta odontológica, desde el año 2005. Los criterios de selección fueron: participación voluntaria y consentimiento informado; pacientes sanos y pacientes dentados o parcialmente edéntulos, mujeres no gestantes, sujetos mayores de 30 años de edad, con ausencia de alteración patológica en la mandíbula y/o canal mandibular; ausencia de intervención quirúrgica y/o alteraciones patológicas en el maxilar inferior y/o de asimetrías importantes en la región craneal. A partir de estos registros radiográficos identificamos una serie de puntos anatómicos de referencia y determinamos las distancias en dos planos con respecto a éste y así ubicar con mayor precisión su posición, morfología y comportamiento con las estructuras blandas que discurren por este conducto, determinando las siguientes líneas: 13 • Línea 1: línea vertical en el plano sagital, del margen superior del foramen al borde inferior de la escotadura mandibular. • Línea 2: línea vertical en el plano sagital, del borde inferior del foramen al borde inferior del tramo horizontal del cuerpo de la mandíbula. • Línea 3: línea horizontal en el plano sagital, del margen anterior del foramen al borde anterior de la rama mandibular. • Línea 4: línea horizontal en el plano sagital, del margen posterior del foramen al borde posterior de la rama mandibular. • Línea 5: línea vertical en el plano sagital, del margen superior del foramen mentoniano al borde inferior del espacio alveolar dentario. • Línea 6: línea vertical en el plano sagital, del margen inferior del foramen mentoniano al borde inferior de la rama mandibular. Tras este proceso de selección, analizamos un total de 100 sujetos -200 hemimandíbulas, con una edad media de 44,5 años. En relación al sexo, el 52% de los participantes fueron mujeres; y en relación al tipo de dentición, un 61% de los casos presentó una dentición completa. El porcentaje de aparición del canal bífido fue del 14%en el lado derecho y del 15% en el izquierdo. Encontramos una mayor disposición retromolar (9% y 8%, respectivamente en cuanto a la lateralidad), seguida de la ubicación anterior (3% y 6%) y la dental, a nivel del tercer molar (2% y 1%, respectivamente). En la aparición del foramen mentoniano destacó un mayor porcentaje de casos a nivel del segundo premolar (56% derecho y 54% izquierdo) y una surgencia en la línea vertical superior a la línea entre las raíces del primer y segundo premolar. Además, se observa que, a mayor diámetro del foramen mentoniano, mayor diámetro del foramen mandibular. Encontramos también una 14 relación entre la longitud del conducto y el foramen mandibular, esta asociación no se da entre la longitud del conducto y el foramen mentoniano. La aparición del foramen mentoniano accesorio fue casi anecdótica en nuestra muestra de estudio. Observamos su presencia en un total de 4 casos de las 200 hemimandíbulas estudiadas.10 2.1.2. ANTECEDENTES NACIONALES Hidalgo C, Vásquez A (2017). En su estudio titulado: ‘‘Eficacia de las técnicas de anestesia troncular mandibular de alumnos de la facultad de odontología unap- loreto 2017’’. El propósito de la presente investigación fue comparar la eficacia de las técnicas anestésicas para el bloqueo del nervio dentario inferior en pacientes atendidos en la Facultad de Odontología de la UNAP - 2017. El tipo de investigación fue cuantitativa, el diseño fue no experimental, correlacional y transversal. La muestra estuvo conformada por 81 pacientes. El instrumento utilizado fue la Ficha de evaluación clínica Odontológica de las técnicas anestésicas tronculares y la escala visual de dolor. Los parámetros valorados fueron diez, los más relevantes son la palpación de los puntos de referencias anatómicas, dirección de la aguja, escala visual de dolor a la inserción de la aguja, dolor de alguna área al instrumentar, requirió refuerzo anestésico y grado de anestesia. Los resultados más importantes fueron los siguientes: direccionaron correctamente la aguja en la técnica directa el 2,3% al nervio bucal largo, el 65,1% al nervio lingual y el 93,0% al nervio dentario inferior; en la técnica indirecta el 5,0% al nervio bucal largo, el 10,0% al nervio lingual y el 95,0% al nervio dentario inferior, y en la técnica Akinosi el 100,0%. El mayor porcentaje de casos de las tres técnicas estuvo en el código 1 (Sin dolor) de la escala 15 visual del dolor al insertar la aguja, seguido del código 2 y 3 (Dolor leve). La técnica directa presentó su mayor porcentaje en el grado de anestesia el (58.1%) Grado B (Fracaso), seguido de A (Éxito) y C (Fracaso) (20.9% cada uno); la técnica indirecta presentó porcentajes iguales (40%) en el Grado A (Éxito) y C (Fracaso); la técnica Akinosi presentó el 100% en el Grado A (Éxito). Existen diferencias significativas en el grado de anestesia entre las técnicas anestésicas (p=0,000). No existen diferencias en el grado de anestesia entre la técnica directa y la indirecta (p=1.000). Existen diferencias en el grado de anestesia entre la técnica directa y la de Akinosi (p=0,000).11 Gutierrez F, Tataje Y (2012). En su estudio titulado: ‘‘Posición del agujero dentario inferior en la rama ascendente en huesos mandibulares secos de adultos’’ Objetivos: El presente estudio consistió en observar y definir la ubicación del agujero dentario inferior en la rama ascendente de 53 mandíbulas secas de adultos. Material y métodos: La muestra fue recolectada del laboratorio de anatomía de la Facultad de Estomatología de la UPCH. Se evaluó y midió las distancias del agujero dentaria inferior hacia los bordes limitantes de la rama mandibular, es decir la distancia anterior, posterior, superior e inferior y establecer relación entre las medidas obtenidas de la rama derecha e izquierda. Resultados: Los resultados fueron para la distancia anterior 1.72cm en la rama derecha y 1.68 cm en la rama izquierda; para la distancia posterior 1.40 cm en la rama derecha y 1.39 en la rama izquierda; para la distancia superior 1.77 cm en la rama derecha y 1.74cm en la rama izquierda; para la distancia inferior 2.48cm en la rama derecha y 2.45 cm en la rama izquierda. Conclusiones: Se hallaron diferencias estadísticamente significativas para las distancias anterior, superior e inferior.12 16 17 2.2. BASES TEÓRICAS 2.2.1 Anatomía mandibular La mandíbula es un hueso impar adaptando la forma de U o herradura, este hueso está asociado con la actividad de los músculos masticatorios, a su vez, sostiene los dientes inferiores constituyendo el esqueleto facial anterior, siendo dividido en dos partes las cuales son un cuerpo y dos ramas. 2.2.1.1 Cuerpo de la mandíbula. Presenta dos caras (anterior convexa y posterior cóncava) y dos bordes (inferior y superior o también llamado alveolar). En la cara anterior encontraremos la sínfisis mandibular y a la altura de la línea media está ubicada la huella de la fusión de ambas piezas laterales, integrando finalmente la mandibular. Suspendida y unida al maxilar mediante ligamentos, músculos y otros tejidos blandos, proporcionando la movilidad requerida para funcionar en conjunto con el maxilar.13,14,15 En medio de los dos bordes mandibulares estará localizado el foramen o agujero mentoniano. Dicho foramen, situado verticalmente pasando entre los premolares y en otras ocasiones a la altura de uno de estos, el cual dará a lugar a varios nervios. Cuatro apófisis geni o también conocidas como espinas mentonianas siendo estas dos superiores y dos inferiores localizadas en la cara posterior sirviendo de inserción a músculos como los genihioideos y genioglosos. Una línea milohioidea, de igual forma ubicada en la cara posterior, sirviendo de inserción al musculo milohioideo poniendo fin a su recorrido en la rama. Arriba y debajo de dicha línea encontraremos las fositas sublinguales y submandibulares las cuales a servirán de alojo a las glándulas salivales. También, encontramos al borde alveolar conteniendo los alveolos donde están resguardadas las raíces dentales.15 18 2.2.1.2 Ángulo y Rama mandibular El ángulo mandibular estará compuesto por la continuación del borde posterior de la rama y el borde inferior del cuerpo de la mandíbula. Sus ramas de forma rectangular, alargadas que contienen dos caras y cuatro bordes. Dentro de las caras tendrá una lateral y otra medial de las cuales poseerá superficies rugosas para que los músculos pterigoideo medial y masetero se inserten. Estas ramas ascenderán verticalmente desde la cara posterior del cuerpo y termina para dar lugar al cóndilo con su eje mayor orientado de forma elíptica. Contiene una fosita rugosa donde el músculo pterigoideo lateral se insertará. Además, encontramos a la apófisis coronoides, la cual adopta una forma triangular y sirve para que el musculo temporal se inserte en todo su espesor (ángulo, borde anterior, borde posterior, cara externa y cara interna). De igual forma se sitúa la escotadura sigmoidea, esta es ancha, profunda, cóncava y se comunica entre la región pterigoidea y la región maseterina, donde dará paso a los nervios y vasos maseterinos.15 2.1.2.2.1 Bordes Mandibulares • Borde anterior: Localizado entre dos crestas o llamados también labios, estos son medial y lateral. Estas crestas o labios del borde anterior darán como inserción a los fascículos tendinosos del musculo temporal. En cuanto a la cresta medial limita por la parte inferior conjuntamente con el labio lateral un canal el cual en profundidad y anchura desde superior hasta inferior. • Borde inferior: La parte inferior continúa casi exactamente con la línea milohioidea del cuerpo de la mandíbula. Por la parte superior, la cresta o labio 19 medial de manera ascendiente sobre la cara medial de la rama mandibular y de la apófisis coronoides formándose un relieve, que se llamará cresta temporal. 16,17,18 En el canal que limitan en la parte inferior los dos labios pertenecientes al borde anterior se puede observar una cresta oblicua hacia inferior y lateralmente, también se aprecia la cresta buccinatriz, cuya función es insertar al musculo buccinador. • Borde posterior: Este borde tendrá un gran grosor, romo y tomará la forma de ‘’S’’ de una manera muy alargada • Borde superior: Posee dos salientes, uno posterior, el cóndilo mandibular o también llamado por algunos autores la cabeza de la mandíbula, uno anterior, la apófisis coronoides, siendo separados así mismos por la escotadura mandibular. 16,19 2.1.2.2.2 Inervación Cada nervio craneal se ocupará de dar la inervación sensitiva motora a extremidades como la cabeza y el cuello, cuya función será el control de la sensibilidad general y especial, dentro de estos encontramos los controles musculares involuntarios y voluntarios. Estos conducen seis modalidades distintas: tres motoras y tres sensitivas, estableciéndose así las vías sensitivas aferentes (neuronas primarias, secundarias, terciarias), vías sensitivas eferentes (formadas por neuronas motoras superior e inferior), y una vía motora visceral (parasimpática) esta se diferencia de las vías motoras somáticas/branquiales en que posee una cadena de tres neuronas 20 Los axones de las neuronas sensitivas primarias pasan a ser los componentes sensitivos de los nervios craneales, exceptuando los nervios l y ll. Los 12 pares craneales que conjuntamente forman el Sistema Nervioso Periférico: Específicamente el V par craneal, el nervio trigémino, siendo el principal nervio sensitivo del rostro.20 2.2.2 Nervio trigémino Visto embriológicamente, será el primer nervio del arco branquial. Emergiendo de la parte lateral del puente, a través de dos raíces nerviosas: una raíz motora y otra sensorial. Por lo tanto, el nervio es mixto o sensitivo motor. Su función estará dividida en dos, por un lado, estimulando los músculos masticatorios y por el otro da la sensibilidad a la cara, órbita, cavidades nasales y cavidad bucal. 2.2.2.1 Origen real El génesis del nervio trigémino viene de las fibras sensitivas, estas mismas nacen del ganglio trigeminal (Gasser) o algunos autores también lo llaman semilunar. Conjuntamente llega a ser una masa nerviosa semilunar, aplanada desde superior a inferior, localizada en la porción petrosa del temporal sobre la cara anterosuperior. Origen de las fibras motoras: Las células de dos núcleos masticadores darán origen a las fibras motoras: El principal, cuya ubicación se da en la formación reticular gris del puente y el accesorio, el cual es superior al precedente en el mesencéfalo. 21 2.2.2.2 Origen Aparente Del puente precisamente en el límite entre su cara inferior emergerán dos raíces y, a su vez, los pedúnculos cerebelosos medios. La raíz motora refiriéndose al tamaño será notablemente más pequeña que la raíz sensitiva, sale del eje nervioso a través de una raíz sensitiva, cerca de su margen superior.20,21,22 2.2.3 Foramen mandibular Según algunos autores es también nombrado conducto dentario inferior, este inicia por detrás y levemente debajo de la língula, toma una trayectoria oblicua hacia abajo, por lo general, llega hasta el segundo premolar, este se divide en dos ramas: una rama externa la cual toma por nombre de conducto mentoniano finalizando en el agujero mentoniano y otra interna denominado conducto incisivo el cual finaliza por debajo de los incisivos anteroinferiores. Cuando este es visualizado por distintas secciones puede presentar distintas formas: circular, oval y piriforme. Desde la perspectiva imagenológica algunos autores mencionan que se puede apreciar como una cinta radiolúcida en medio de dos líneas radiopacas.23 2.2.3.1 Embriología del foramen mandibular En embriología, este se forma desde inicios del primer arco branquial. Entre la 4ª y 5ª semana del desarrollo intrauterino, aparecerán los primeros arcos branquiales. Se da lugar al proceso maxilar y a su nombre debido a la formación de una porción dorsal la cual conforma el cartílago del primer arco branquial, el proceso maxilar se extiende hacia delante por debajo de la región perteneciente al ojo, y una porción ventral, al proceso mandibular o llamado por otros autores cartílago de Meckel. En lo que va del desarrollo, ambos procesos, tanto como el 22 proceso maxilar y el cartílago de Meckel, sufren un retroceso y terminan por desaparecer por completo. Por obra del Mesénquima perteneciente al proceso maxilar se originará más tarde al hueso cigomático, premaxilar, maxilar, y una parte del hueso temporal por una osificación membranosa. La formación de la mandíbula de da de la misma manera, por osificación membranosa del tejido mesenquimático, el cual esta rodea al cartílago de Meckel. Este último mencionado, en una pequeña porción experimentará una transformación fibrosa.23 2.2.3.2 Nervio dentario inferior Siendo la rama terminal inferior que, a su vez, es la rama más gruesa o voluminosa del nervio trigémino, perteneciente al quinto par craneal. La rama mandibular es considerada un nervio mixto al poseer fibras de tipo eferentes y aferentes. Se da al resultado de la unión de una de las ramas de la raíz nerviosa sensitiva con la raíz motora del nervio masticatorio. El curso que esta toma se da por la base del cráneo hasta salir por el agujero oval del hueso esfenoides en dirección a la fosa intratemporal.24 Exactamente dos tercios de los casos, por lo general, el nervio se extiende con los vasos dentarios inferiores en el conducto llegando al agujero mentoniano. Llegado este momento, el nervio dentario inferior llega a dividirse en dos ramas terminales, los cuales son conocidos como nervio mentoniano y el plexo dentario inferior o llamado también por otros autores nervio incisivo. Antes de esto el nervio dentario inferior origina varias colaterales: Una rama la cual dará comunicación al lingual, otro nervio será el milohioideo, separándose del dentario inferior poco antes del ingreso de éste al conducto dentario, se dirige de 23 manera lateral e inferiormente por el surco milohioideo inervando al musculo de éste y el vientre anterior del digástrico, también a ramos dentarios que son originarios del mismo conductos, destinados a raíces dentales de molares y premolares inferiores, a su vez, a la encía que les corresponden. La rama terminal, el nervio mentoniano va atravesar el agujero mentoniano para después resolverse en varias ramas terminales, consignados al labio inferior, específicamente a su mucosa, piel y mentón. En cuanto a la otra rama terminal, la trayectoria del plexo dentario es anteriormente y da ramas al canino, los incisivos y encía.25 2.2.4 Nervio mandibular Este nervio es sensitivo motor, la reunión de dos raíces da como resultado al nervio mandibular, una de estas raíces es la raíz gruesa sensitiva naciendo del borde anterolateral del ganglio trigeminal, posterior al maxilar y la otra raíz que será la raíz pequeña motora inferior a la precedente, la cual será la raíz motora del trigémino. 2.2.4.1 Trayectoria del Nervio mandibular Las ramas motoras y sensitivas de la mandíbula su trayectoria es en dirección lateral hacia abajo, en un desdoblamiento de la duramadre particular para cada uno de ellos, insertándose en el foramen oval, donde se unen dos raíces independientes. En el foramen oval, el nervio mandibular estará relacionado con la arteria meníngea específicamente con la rama accesoria de esta, situada posterolateralmente al nervio. A pocos milímetros por debajo de este foramen, el nervio se divide en dos troncos terminales, uno anterior y otro posterior. Durante este trayecto corto extracraneal, el nervio mandibular estará localizado 24 en la región infratemporal, lateralmente a la fascia interpterigoidea y de forma medial al pterigoideo lateral y a la fascia pterigotemporomandibular. Están estrechamente unido al ganglio ótico por su parte medial. 2.2.4.1.1 Ramas colaterales del nervio mandibular Denominado ramo meníngeo, del agujero oval emergerá el ramo recurrente del nervio mandibular, dirigiéndose posteriormente penetrando el cráneo por el agujero espinoso. Las ramificaciones de la meníngea media serán acompañadas por las ramificaciones de esta rama. 2.2.4.1.2 Ramas terminales 2.2.4.1.2.1 Ramas del tronco terminal anterior Dicho tronco terminal anterior dará tres ramos: el nervio temporomasetérico, nervio temporobucal, y nervio temporal profundo medio. La trayectoria del nervio temporomandibular es de manera lateral, inferior y mínimamente anterior, pasando por dos haces del musculo pterigoideo lateral, dando así algunas ramas, una vez que alcanza la superficie lateral del musculo este se dividirá en dos ramas: este es un descendente y otro ascendente. La rama ascendente, o descrito por otros autores nervio temporal profundo anterior, es motor. Distribuido por la parte anterior del musculo temporal. La rama descendente, descrito por otros autores nervio bucal, es sensitivo. Desciende de manera posterior hacia la tuberosidad del maxilar, aplicado a la superficie profunda del tendón del musculo temporal, cerca del borde anterior de este tendón; llega a la cara lateral del musculo buccinador, 25 dividiéndose en ramas superficiales, profundas destinadas a la piel y mucosa de los carrillos. La rama del facial se comunicará con una de las ramas superficiales del nervio bucal. La trayectoria del nervio temporal profundo medio será de manera lateral entre el pterigoideo lateral y el ala mayor del esfenoides, asentándose de forma superior sobre la cresta esfenotemporal, terminando en la parte media del musculo temporal. La trayectoria del nervio temporomaseterino se dirige también de manera lateral, entre el pterigoideo lateral y el techo de la fosa infratemporal, posteriormente al temporal profundo medio, se aproxima a la cresta esfenotemporal y esta se dividirá en dos ramas: el nervio maseterino el cual atraviesa la escotadura mandibular y finaliza en el masetero, abordado por su cara profunda, la rama temporal, o descrito por otros autores como nervio temporal profundo posterior, este gira de manera superior y se reparte en la parte posterior del musculo temporal. Una de estas ramas dará otra rama a la articulación temporomandibular. Casi inferiormente, el mandibular se dividirá en dos troncos terminales. 20,26 2.2.4.1.2.2 Ramas del tronco terminal posterior Este se dividirá en cuatro ramas: el tronco común perteneciente a los nervios pterigoideo medial, el tensor del velo del paladar y el tensor del tímpano, nervio auriculotemporal, nervio lingual y nervio dentario inferior. Es muy corto y su trayectoria se dirige de forma medial, cruzando el borde anterior del ganglio ótico, este mismo unido y divido en tres ramas: nervio 26 pterigoideo medial, de trayectoria inferior donde penetra al musculo pterigoideo medial, y nervios tensores del velo del paladar y tensores del timpano, los cuales atraviesan la zona cribosa de la fascia interpterigoidea para así llegar a los músculos que tienen como destino. En ocasiones, el nervio pterigoideo medial atraviesa esta fascia penetrando el musculo a la altura de su cara medial o el nervio se extiende en el grosor de la fascia hasta la parte superior del musculo 26 2.2.4.1.3 Nervio auriculo temporal Con una trayectoria de manera posterior y dividiéndose rápidamente en dos ramas las cuales rodean la arteria meníngea media y se unen seguidamente después. Este pasa por el ojal retrocondíleo, de manera superior a la vena maxilar, que generalmente es superior a la arteria, penetrando la región parotídea. Girando de manera superior y lateral, pasando el límite superior de la parótida, atravesando en un inicio medialmente a los vasos temporales superficiales, luego este asciende de manera anterior al conducto auditivo externo y posteriormente a estos vasos, finalizando mediante varias ramas en los tegumentos de la parte lateral del cráneo. Durante su trayecto, este nervio proporciona algunas ramas hacia los vasos sanguíneos meníngeos medios y temporales superficiales, al pabellón auricular y membrana del tímpano. El nervio auriculotemporal transporta la inervación secretoria a la glándula parótida, la cual es provista por el nervio petroso menor originario del glosofaríngeo y mediante el ganglio ótico, dando una rama al auriculotemporal. Este mismo está comunicado: con el ganglio ótico, nervio 27 dentario inferior y en la parótida, con las ramas temporales del facial mediante una a dos ramas que pasan al cuello de la mandíbula (cuando se comunica de forma doble, generalmente uno pasa anterior y el otro posteriormente a la arteria temporal superficial); con el plexo nervioso de la carótida externa; finalizando, con sus ramificaciones anteriores con el nervio infraorbitario.26 2.2.4.1.4 Nervio Lingual Localizado entre el pterigoideo medial y la fascia interpeterigoidea de forma medial y la rama mandibular y el pterigoideo lateral de forma lateral. En dicha región, y mínimamente inferior a su origen, donde el nervio lingual recoge la cuerda del tímpano, esta misma siendo rama del facial. Una vez que el nervio lingual se desglosa del borde anterior del musculo pterigoideo medial, este se incurva de manera anterior y se extiende primeramente bajo la mucosa del surco gingivolingual, al borde superior de la glándula submandibular se discurre de forma superior y de la misma manera al ganglio submandibular. Descendiendo por la cara medial de la glándula, el foramen submandibular será contorneado de lateral a medial por este mismo, pasando de manera inferior a él, y se emplaza de manera medial a la glándula sublingual. Para lo cual se dividirá en varias ramas terminales cuya función es inervar la mucosa de la lengua por delante del surco terminal lingual. Una de estas ramas del lingual desciende de forma superior al hipogloso y se comunica con él.26,27 Durante su trayecto el nervio lingual aportará algunas ramas destinadas a la mucosa del arco palatogloso y amígdalas palatinas. Otras ramas se dirigen a la glándula submandibular y sublingual mediante los ganglios sublingual y 28 submandibular, de estos últimos emergen los llamados filetes nerviosos destinados a las glándulas propias. La glándula será abordada por ramas submandibulares mediante su borde superior; el nervio de la glándula sublingual se ramificará por la parte posterior y cara lateral de la glándula.25,26,27 2.2.4.2 Región funcional del nervio mandibular La piel de la región temporal percibirá impulsos sensitivos conducidos por el nervio mandibular., también en el carrillo y mentón. Las ramas profundas del nervio mandibular aseguran la sensibilidad de la mucosa bucal, de la cara interna de los carrillos, encías, labio inferior, región anterior de la lengua, dientes inferiores y de la mandíbula. Descrito por otros autores como nervio masticador, ya que inerva músculos que cumplen la función masticatoria. Por otro lado, colabora con la contracción del tensor del velo del paladar, tensor del tímpano, tensor del milohioideo y vientre anterior del digástrico, conduciendo las fibras vegetativas de las glándulas salivales para la glándula parótida y para las glándulas submandibular y sublingual. 2.2.4.2.1 Sensibilidad en la cara Las zonas cutáneas de la cara son inervadas en su totalidad por las ramas sensitivas del trigémino. La zona del nervio oftálmico sus ramas colaterales discurren en la región frontal y mitad anterior del cuero cabelludo, a su vez en la región del parpado superior y dorso de la nariz, sin contar las alas de la nariz y narinas. También, 29 inervará en profundidad la parte anterior de la cavidad nasal y senos paranasales, como también el globo ocular. El área del nervio maxilar incluye sensaciones cutáneas que se perciben en la parte anterior de la sien, en el área cigomática, refiriéndose al pómulo, en una zona del parpado inferior, en el ala de la nariz y región del labio superior hasta la comisura labial. En profundidad, el área discurre a la parte posterior de la cavidad nasal, bóveda palatina, velo del paladar y piezas dentarias de la región del maxilar.12,26 La región del nervio mandibular discurre en altura al nivel del maxilar y se superpone en gran medida a la mandíbula subyacente, a excepción del área del ángulo mandibular, siendo inervado superficialmente del plexo cervical superficial (principalmente del tercer nervio cervical). Mas adelante, las regiones del nervio mandibular estarán limitado, tanto en la zona temporal como en la nuca, por la región del segundo nervio cervical. 20,27 En pocas palabras, la inervación sensitiva abarca la región temporal, tragus y lobulillo de la oreja, carrillos, labio inferior y región mentoniana. La mucosa del carrillo, encías, dientes inferiores y parte de la legua serán inervadas por el nervio mandibular.26,27 2.2.5 Métodos para el estudio anatómico del foramen mandibular En tiempos pasados, el único método de estudio de cualquier tipo de estructuras anatómicas de la cavidad oral en planos más profundos era la disección. En 1895 el ingeniero Wilhelm Röntgen hizo un descubrimiento originando la radiación electromagnética en correspondientes longitudes de 30 ondas, a lo que hoy en día se conoce como Rayos X. Con el pasar de los tiempos y constantes avances y evoluciones, se desarrollaron un conjunto de técnicas variadas, las cuales actualmente nos permiten identificar a mayor profundidad como las estructuras vasculo-nerviosas de una manera que no sea invasiva.28 A principios del siglo XX, se realizaron variedades de estudios por parte de muchos autores los cuales correspondían a la anatomía descriptiva y topográfica del nervio dentario inferior. En dichos estudios, se aprecian menciones tanto del nervio como del canal mandibular, con métodos de estudios imagenológicos como técnicas convencionales y tomográfica computarizada. Sin embargo, bibliográficamente en cuanto al foramen mandibular no consta de mucha variedad, sino lo contrario.29 En 1989 Lindh y Petersson, realizaron un estudio utilizando radiografías convencionales cuya población eran de 15 pacientes, donde mencionaban que tanto el forman como el canal mandibular no eran apreciables en dichas radiografías o en ocasiones las imágenes eran con márgenes difusos. Con este estudio demostraron que una radiografía convencional no tenía aporte alguno acerca del foramen mandibular.30 En dicho mismo año, Klinge et al. 1989, examinaron cuatro mandibulas propiamente de cadáveres, utilizaron la tomografía computarizada y demostraron que a nivel de canal mandibular se obtiene una mayor definición que las radiografías convencionales. Aseguraron que tanto el foramen mandibular y el paquete vasculo-nervioso tuvieron una visualización concreta con la tomografía computarizada, finalizando con un correcto bloqueo del 31 nervio dentario inferior, evitando complicaciones y fracaso en la anestesia dental.31 Gahleitnerycols, en el año 2001, realizaron un estudio anatómico en la región mandibular con el uso de la tomografía computarizada, el cuál concluyó que esta herramienta auxiliar se puede establecer la posición, tamaño y frecuencia de los canales linguales mandibulares.32 En 2004, Hanazawaycols et. al. Realizaron un estudio radiológico de medidas mandibulares utilizando resultados imagenológicos de la tomografía computarizada de muestras cadavéricas, demostrando que esta técnica radiológica producía imágenes de alta precisión de toda la anatomía mandibular. 33 Ludlow JB et al., en el año 2007, evaluó 28 cráneos disecados, se hizo un estudio comparativo entre los valores de medición directa y mediciones obtenidas de tomografía computarizada cone beam. Como resultados obtuvieron que la tomografía computarizada cone beam arrojaba un margen de error de 1,2% en mediciones bidimensionales y 0,6% tridimensionales, lo cual lo clasificaron como ‘’aceptables’’ estos márgenes de error. De la misma manera se mantuvieron en el mismo rango de error con la orientación de cráneos.34 2.2.6 Canal mandibular Olivier en 1927 fue el primer estudió, basándolo en la disección de 50 mandíbulas de adulto apreciando la disposición intramandibular del nervio dentario inferior. Como resultados obtuvieron: 32 • 66% de estos casos el nervio era solo una unidad el cual terminaba recorriendo mayor parte de la trayectoria de un canal único hacia el agujero mentoniano donde finalmente se dividía en dos ramas. • Y un 34% del nervio restante se dividió en dos ramas prontas a la llegada del agujero mentoniano, mientras que internamente la otra se extiende al mencionado agujero, formándose así el llamado plexo dental el cual inervará a los dientes. 35 Años después, en el año 1931, Starkie y Stewart, mencionaron que el nervio dentario inferior siendo un plexo nervioso se anastomosa a la entrada del foramen mandibular y al recorrer la mayor parte del cuerpo mandibular en la forma de plexo nervioso este se volvía a unir dentro del canal mandibular.36 Carter y Keen en el año 1971, hacen una clasificación del canal mandibular en tres diferentes tipos con respecto al recorrido del nervio, estos son: • Tipo l: Un 75% de los canales mandibulares presentan un nervio dentario inferior unitario localizado por la parte inferior del ápice de las piezas dentales. • Tipo ll: Un 12,5% canales mandibulares con presencia de un nervio dentario inferior unitario, pero la diferencia era en cuanto a la localización, ya que este se encontraba mucho más inferiormente a los ápices de las piezas dentales y más cerca a la porción inferior del cuerpo mandibular. • Tipo lll: Un 12,5% de los canales mandibulares con presencia de bifurcación del nervio intracanal más dos ramas externas al canal el cual inervará la zona molar.37 33 2.2.7 Morfología de la língula mandibular con respecto al foramen mandibular 2.2.7.1 Língula Mandibular Esta es una protuberancia ósea la cual adopta la forma de una lengüeta localizada en la superficie media de la rama mandibular próxima al margen posterior del foramen mandibular. Es un reparo anatómico con una dificultad en cuanto a su localización ya que imageneologicamente debido a su radiolucidez y la superposición de otros reparos anatómicos mandibulares contralaterales. Posee una relación a estructuras nerviosas y vasculares.38 En la literatura, la morfología de la língula esta descrita modestamente. En el año 1962 Hollinstead demostró la morfología de la língula, mencionando la forma truncada, sin embargo, los autores Berkovits y cols en 1978, describieron la morfología mandibular como ‘’nodular’’ más tarde, Sampson en 1991 y Williams y cols en 1995.39,40,41,42 Tuli et al. En el año 2000, realizaron un estudio en el cual 165 mandíbulas fueron diseccionadas, y posteriormente siendo clasificadas las diferentes formas que presentaron las língulas de estas, estas fueron clasificadas en 4 tipos: • Forma Truncada: Forma ligeramente cuadrangular la parte superior de la protuberancia del hueso. Posee tres bordes: superior, inferior y posterior. En los cuales hay dos ángulos, un ángulo superior y otro ángulo inferior, dirigidos hacia el cóndilo y el borde posterior de la mandíbula propiamente. El borde posterior estará ligeramente convexo hacia arriba siendo un 69,2% de los casos, recto en un 19,2% y cóncavo en un 11,5% restantes. 34 • Forma Triangular: En este tipo de morfología se apreció que constaban de una base amplia y un ápice puntiagudo. En dirección posterosuperiormente hacia el cóndilo con un 89,4% de los casos y en dirección del borde posterior en el 10,6% de casos. También se observó, que el borde posterior o anterior estaba unificado a la rama mandibular con un 88,5% de casos y libres un 11,5%. • Forma Nodular: El tamaño suele ser muy variante. Por lo general, la mayor parte de la língula a excepción del ápice se unifican dentro de la rama ascendente • Asimilada: Presenta una língula completamente por dentro de la rama.43 Mediante los resultados obtenidos, la morfología más frecuente fue la triangular y en la mayoría de casos que se ostentaban de forma bilateral. 2.2.8 Posición del foramen mandibular El posicionamiento correcto del agujero mandibular mediante la inspección y palpación de estructuras relevantes adyacentes facilita la intervención en esta área.44 El foramen mandibular es un reparo anatómico definido como una abertura en la superficie bucal de la mandíbula, esta estructura se origina en el extremo anterior del canal mandibular.45 Su importancia radica en que contiene al nervio mentoniano, el cual proporciona inervación sensorial a dientes, labio inferior y gingival del sector antero inferior de la mandíbula. 35 La posición de este agujero es importante tanto para el diagnóstico como para los procedimientos quirúrgicos de la región mandibular. El foramen mandibular accesorio es aquel foramen que se sitúa alrededor apical o proximal al foramen mandibular, por el cual también transcurren fibras nerviosas del nervio mentoniano. Se habría formado por la separación de un septum óseo en el agujero original, por la persistencia de un agujero anterior o por ser un conducto mandibular de la dentición primaria.46 El agujero mandibular se abre superior y posterior y está ubicado en la superficie lateral del cuerpo mandibular entre las raíces del primer y segundo premolar, a veces debajo del segundo premolar.46 Verticalmente se ubica entre la base de la mandíbula y el margen alveolar. Sin embargo, esta indicación parece ser diferente en pacientes que han perdido dientes cerca del foramen mandibular, y esta situación se agrava con el tiempo por la reabsorción ósea del proceso alveolar, lo que dificulta la percepción de la apertura del foramen durante la palpación.46 2.2.9 Tipo de recorrido del conducto dentario inferior En 1971, Carter y Keen (33) propusieron una clasificación de la canal mandibular basada en el recorrido del nervio, dividiéndola en tres tipos: Tipo 1: Representando el 75% de los casos, este tipo se caracteriza por la presencia de un nervio alveolar inferior único situado justo debajo del ápice de los dientes. Tipo 2: En un 12,5% de los casos, se identifica un nervio alveolar inferior único, pero su ubicación es considerablemente más inferior en relación con 36 los ápices de los dientes y está más cercano a la parte inferior del cuerpo mandibular. Tipo 3: También en un 12,5% de los casos, se observa una bifurcación del nervio dentro del canal mandibular, con dos ramas externas al canal que proveen inervación a la zona molar.47 2.2.10 Anestesia 2.2.10.1 Historia de la Anestesia La primera vez en la que se llega a escuchar el término anestesia será en el libro de Platón titulada Timeo. En la antigüedad en la época de Hipócrates y Galeno se empezaron hacer las primeras luchas contra el dolor con el uso de las esponjas soporíferas, en este procedimiento consiste en la combinación de mandragora, beleño y opio. La mandrágora llegó a ser usada por varios pueblos antiguos, incluso se cree que fue 200 años antes de Cristo, era usada como anodino por los babilonios. El beleño es un narcótico suave, que pertenece a la familia de la belladona, la cual se llegó a mezclar con morfina para producir el “sueño crepuscular”. No se sabe cómo y cuándo se descubrió el alcohol, y cuándo se llegó a utilizar por primera vez como analgésico, según Howard Riley R.: “La historia de la anestesia exhala un vaho de alcohol”. El producto de éter y cloroformo es alcohol.48 El hombre desde que tuvo conciencia de sí mismo, encontró muchas enfermedades y momentos que viene con dolor, en especial el trauma, por ende se empezó a buscar curas o remedios que pueda ayudar a aliviar el dolor, al inicio se hizo con perplejidad, asombro y miedo ante el dolor, con el pasar 37 del tiempo fueron ritos y plegarias a las que sumaron varios remedios derivados de la herbolaria, estos llegaron a ser más útiles no se sabe a ciencia cierta si este remedio te hacia llegar a perder la conciencia, pero sí condicionan analgesia lo que lograba hacer la enfermedad más pasadera más. Los ritos y remedios fueron pasando de generación en generación de manera oral hasta el descubrimiento de la palabra escrita que cambió el rumbo de la transmisión del conocimiento y en la práctica el enriquecimiento.49 El descubrimiento de la anestesia en la odontología llego hacer un gran cambio y más para las cirugías, se podría decir que fue descubierto por el odontólogo de Hartford, Connecticut llamado Horacio Wells en el año 1844 en el cual se llegó a utilizar el protóxido de azoe en la extracción dentaria. En 1853 John Snow que es inglés fue considerado el primer anestesiólogo del mundo ya que con cloroformo anestesio a la reina Victoria para el nacimiento de su hijo. También en ese año por Alexander Wood de Escocia y Charles Pravaz de Francia crearon la jeringa hipodérmica. En 1880 por Paul bert la anestesia experimento con el protóxido de azoe mezclado con oxígeno bajo presión y logró demostrar su inocuidad absoluta. Carlson en 1894 dijo de nuevo el cloruro de etilo y el próximo año Thiesing su colega dijo pulverizaciones del cloruro de etilio en las encías del paciente hasta anestesiar por refrigeración y por último en 1943 Lofgreen y Lundquist realizaron experimentos y se introdujo la lidocaína.50 2.2.10.2 Anestesia en Odontología Los anestésicos locales son medicamentos que detienen la propagación de efectos nerviosos que duran más y son reversibles al contacto con fibras 38 nerviosas. Niemann aisló el alcaloide, la cocaína con las hojas de coca que fue introducido como anestésico local en 1884 por el oftalmólogo Köller, quien también notó un efecto vasoconstrictor local de esta droga. En 1905 Procaína fue sintetizado por Einhorm, el primer anestésico local administrado con el resultado que no es peligroso. Se usó hasta que Löfgren introdujo la lidocaína en el año1943.51 2.2.10.2.1 Anestesia troncular del nervio dentario inferior La lidocaína fue el primer anestésico local de amida sintética en 1943 En comparación con los anestésicos locales de éster, la frecuencia de reacciones alérgicas a la lidocaína es extremadamente baja y proporciona una anestesia rápida y duradera. relativamente largo, lo que lo convierte en el anestésico local más utilizado en cuidado dental. Por lo general, para el tratamiento dental la lidocaína al 2% con adrenalina 1:100.000, y porque el sangrado puede ser un problema, 1:80,000 de la adrenalina se usa para detener el sangrado. Dosis máxima recomendada de epinefrina es 0,2 mg para adultos sanos. Si utiliza el cartucho de 1,8 ml, se pueden utilizar unos 11 cartuchos para pacientes con discapacidad para aspectos cardiovasculares, la dosis máxima recomendada es de 0,054 mg, es decir aproximadamente igual a la cantidad en tres cartuchos. Una inyección submucosa adicional de dexametasona en el sitio de inyección del bloqueo del nervio alveolar inferior prolonga la duración de la anestesia. 39 La articaína es el único anestésico local de tipo amida que contiene esta clase éter. Usualmente se usa a una concentración del 4%. Su duración es similar a la de otros anestésicos locales y debe usarse con precaución los vasoconstrictores por sus efectos vasodilatadores. La estructura del anillo de tiofeno de la articaína aumenta la solubilidad en lípidos, permitir que se propague más fácilmente que otra anestesia local. Además, el grupo éster de la articaína se hidroliza esterasa plasmática y, por lo tanto, tienen una vida media más corta que otros anestésicos de tipo amida, lo que reduce el riesgo de toxicidad sobredosis, sin embargo, los estudios han demostrado que el efecto anestésico no disminuye con el tiempo.52 El foramen mandibular es un hito anatómico a través del cual emerge el nervio mentoniano y su paquete vascular, su posición y forma varían mucho en la literatura. Es posible encontrar más forámenes en la zona, estos se llamarán FMA si se comprueba su continuidad con el conducto mentoniano o con el CDI, y se llamarán FLL si emergen en la superficie lingual distal a la zona de caninos y se continúan con el CDI. Si estos forámenes extras no presentan una continuidad con el CDI o con el conducto mentoniano, se les denominará foramen nutricio. 52 2.2.11 Tomografía computarizada 2.2.11.1 Precisión de reproducción Se desarrolló a finales de los años noventa con el objetivo de reducir la cantidad de radiación necesaria para obtener imágenes tridimensionales en comparación con la tomografía convencional (TC). La CBCT (tomografía de haz cónico) supera a la TC convencional, ya que evita problemas de superposición en las 40 imágenes 3D, y las imágenes resultantes están formadas por "voxels" en lugar de píxeles, que se utilizan en imágenes digitales en 2D. En lo que respecta a la CBCT, los "voxels" son isotrópicos, lo que significa que tienen la misma longitud, altura y profundidad, permitiendo una medición geométricamente precisa en cualquier plano. Esto es diferente de la TC convencional, donde los "voxels" son anisotrópicos, es decir, varían en tamaño en diferentes planos.53 La utilización de la tomografía computarizada Cone Beam proporciona una mayor precisión en la identificación de aspectos como la ubicación, forma y tamaño del foramen mandibular, así como la localización precisa del agujero mentoniano accesorio. Esto facilita la realización de análisis morfométricos más exactos, lo que a su vez mejora la planificación de tratamientos dentales. Así, se logra una colocación precisa de técnicas de anestesia y la ejecución segura de procedimientos invasivos en áreas que involucran el foramen mandibular.54,55 2.2.11.2 Dosis efectiva de una CBCT Una de las principales ventajas de la tomografía computarizada Cone Beam (CBCT) en comparación con la TC (tomografía computarizada) es que proporciona dosis efectivas mucho más bajas. Estas dosis pueden variar según factores como el campo de visión y, en algunos casos, pueden ser tan bajas como las utilizadas en una radiografía panorámica, e incluso inferiores a las dosis de un escáner médico de TC convencional. En términos de radiación total, la exposición equivale aproximadamente al 20% de la que se recibe en una TC convencional y a una radiografía periapical completa. Debido a esta reducida 41 dosis y a la precisión de las imágenes que ofrece, la CBCT se considera una opción valiosa.56,57 2.2.11.3 Ventajas de la tomografía computarizada Cone Beam (CBCT): Ventajas del CBCT • Elimina la superposición de imágenes de manera efectiva. • Proporciona imágenes tridimensionales de alta calidad. • Las imágenes se representan a escala real 1:1. • Permite la variación de las escalas en los cortes tomográficos. • El tiempo necesario para realizar una CBCT suele estar en el rango de 10 a 40 segundos. • La dosis de radiación es baja y segura. • Ofrece la posibilidad de manipular y planificar las imágenes mediante software especializado.58 Desventajas del CBCT • Cualquier movimiento por parte del paciente durante la toma de imágenes puede distorsionar los resultados. • El costo de adquisición y mantenimiento de la tecnología CBCT puede ser elevado. • Requiere de aprendizaje para utilizar programas informáticos específicos en su operación y análisis.59 42 2.3 Marco conceptual Variaciones anatomo-imageneologicas: Las variaciones anatomo-imagenológicas hacen referencia a las discrepancias o modificaciones que se pueden apreciar en la estructura de una parte del cuerpo humano mediante el uso de imágenes médicas, como radiografías, tomografías, resonancias magnéticas, y otros. Estas variaciones pueden abarcar anomalías, alteraciones anatómicas poco comunes o notables diferencias en la forma de los tejidos u órganos, y pueden ser relevantes desde una perspectiva clínica o de interés para los profesionales de la salud que trabajan en el diagnóstico y tratamiento de los pacientes. Foramen mandibular El foramen mandibular, una apertura anatómica en el hueso inferior de la cara conocido como la mandíbula, desempeña un papel fundamental en la anatomía craneal al facilitar el paso del nervio mandibular, una rama del nervio trigémino (V par craneal). Además, a través de este foramen, también se permite el paso de los vasos sanguíneos que proveen irrigación sanguínea a la región. Un entendimiento detallado de la anatomía del foramen mandibular es crucial en campos como la odontología, la cirugía maxilofacial y otras disciplinas relacionadas con la cabeza y el cuello. Tomografias con beam: La tomografía cone beam es una técnica de imágenes médicas que emplea rayos X para crear representaciones tridimensionales de las estructuras anatómicas del cuerpo. En contraste con la tomografía computarizada convencional, que utiliza un haz de rayos X en forma de abanico, la tomografía cone beam utiliza un cono de rayos X que se desplaza alrededor del paciente. Esto posibilita la obtención de imágenes en 3D de alta resolución de áreas específicas del cuerpo, como la cabeza, el cuello, los dientes o la mandíbula. 43 Este método se utiliza ampliamente en odontología para evaluar las estructuras dentales y maxilofaciales, así como en otras disciplinas médicas para visualizar regiones anatómicas particulares en tres dimensiones con gran detalle. Es particularmente valioso en la planificación de intervenciones quirúrgicas, el diagnóstico de problemas en los dientes y la región maxilofacial, y en la ortodoncia, entre otras aplicaciones. 2.4. Variable 2.4.1. Identificación de variables Variable principal Variaciones anatomo-imagenológicas del foramen mandibular a los bordes de la rama ascendente de la mandíbula en tomografías Cone Beam. Dimensiones • Longitud • Tipo de Recorrido Co variables • Sexo • Edad 2.4.2. Operacionalización de variables Variable Definición Definición Dimensión Indicadores Tipo Escala Valor4 4fi nal Conceptual Operacional de medició n Variaciones Refiere a las Variación anatómica • Longitud • Longitud entre el 1 anatomo- diferencias o que generalmente se foramen mandibular y imagenológicas alteraciones observa en la longitud el borde anterior 2 del foramen anatómicas entre foramen • Longitud entre el mandibular en observadas en las mandibular y los foramen mandibular y 3 tomografías Cone imágenes obtenidas bordes de la rama el borde posterior Cuantitativa Nominal Beam mediante ascendente de la • Longitud entre el 4 tomografía cone mandíbula. Su foramen mandibular y beam (un tipo de configuración es de el borde superior tomografía particular interés; ya • Longitud entre el computarizada que es un elemento que foramen mandibular y especializada en puede presentar una el borde inferior odontología) del gran cantidad de foramen variaciones en la mandibular.56 morfología de su • Tipo de • Tipo I conducto en diámetro y Recorrido I en tipo de recorrido. • Tipo II II • Tipo III III Co-Variables 45 • Sexo Características • Masculino Cuantitativa Nominal M ectópicas del Individuo • Femenino F La edad específica del • Edad ciclo de vida de un • 10 a 20 años. 1 individuo obtenida de la • 21 a 30 años. Cuantitativa Nominal 2 ficha de recolección de datos. • 31 a 40 años. 3 • 41 a 50 años. 4 • 51 a más. 5 46 CAPITULO III: METODO 3.1. Alcance del Estudio Es un estudio descriptivo 3.2. Diseño de investigación Es un estudio no experimental, prospectivo, transversal, y observacional 3.3. Población y Muestra 110 tomografías Cone Beam del área de radiología y Diagnóstico por imágenes del CEU “Luis Vallejos Santoni”. La muestra fue de 70 tomografías Cone Beam ya que, al ser un muestreo no probabilístico por conveniencia se examinó la integridad de las tomografías del área de radiología y Diagnóstico por imágenes del CEU “Luis Vallejos Santoni”, que cumplieron con los criterios de selección 3.4 Criterios de selección 3.4.1 Criterios de inclusión • Tomografías de tipo Come Beam. • Tomografías tomadas del CEU “Luis Vallejos Santoni” • Tomografías de pacientes que cuenten con los 3 molares. • Tomografía Come Beam con buena resolución. • Tomografías de pacientes de 10 a 51 más años de edad. • Tomografías pacientes de sexo masculino y femenino 3.4.2 Criterios de exclusión • Tomografías de pacientes desdentados totales. • Tomografías de pacientes con patologías óseas. 3.5 Técnicas e instrumentos de recolección de datos 47 El estudio está dividido en tres etapas: Primera Etapa: • Se confeccionó y se hizo llegar la solicitud respectiva (Anexo 4) al director del CEU “Luis Vallejos Santoni” para su autorización. • Se entregó la solicitud al responsable del área de radiología y Diagnóstico por imágenes del CEU “Luis Vallejos Santoni” para que facilite la base de datos previo pago. Segunda Etapa: • Se eligió las tomografías encontradas en el área de radiología y Diagnóstico por imágenes del CEU “Luis Vallejos Santoni”. • Se optó por las tomografías según los criterios de selección. • Se analizaron las longitudes entre los forámenes mandibulares y los bordes de la rama ascendente mandibulares de ambos lados, según sexo y edad. • Se analizaron los tipos de recorrido de los conductos dentarios inferiores según sexo y edad. • La valoración de las tomografías se hará usando una laptop, empleando para dicho fin el software NNTViewer en el que se realizarán los cortes adecuados para el análisis respectivo. • Cada valoración se hizo con un mínimo de 15 y un máximo de 20 minutos. • Se consideró 5 tomografías por día. 48 Tercera Etapa: • Se efectuó preliminarmente un proceso de calibración por parte del experto con el propósito de conseguir valores confiables para después analizar la base de datos. • Todas las tomografías fueron examinadas por el bachiller bajo la supervisión del experto (promedio de 5 tomografías al día con la finalidad de impedir el agotamiento y extenuación). El análisis empezará con el registro de los datos conseguidos. • Mediante cortes axiales, sagitales y coronales se estableció las variaciones en cuanto a la longitud del foramen a los bordes de la rama mandibular, así también el recorrido del conducto dentario inferior. • La observación se realizó con la ayuda de una computadora de procesador AMD RYZEN 5 7600 con una tarjeta gráfica rtx 3060ti, con 16.0 GB de RAM con el software antes citado y realizando los cortes mencionados analizando de forma detenida cada tomografía y registrando lo observado en una Ficha de Registro de Datos (anexo 03). 3.6 Validez y confiabilidad de instrumentos. La ficha de recolección de datos fue sometida a una prueba de validez por juicio de expertos los cuales firmaron la conformidad y dieron una puntuación para la validez de instrumento. 3.7 Plan de Análisis de datos Obtenidos los datos mediante el análisis de las tomografías se pasó a realizar una tabulación de los mismos en el programa SPSS versión 29.0 y Excel con la 49 finalidad de obtener los resultados que fueron trasladados a la ficha de recolección de datos. 50 CAPITULO IV RESULTADOS DE LA INVESTIGACION TABLA 01: DISTRIBUCION ESTADISTICA DE LA LONGITUD DEL FORAMEN MANDIBULAR A LOS BORDES DE LA RAMA LA MANDÍBULA EN TOMOGRAFÍAS CONE BEAM TABLA 01 Derecha Izquierda Media Borde anterior 16,19 20,72 18,45 Borde posterior 11,85 14,00 12,92 Borde superior 18,94 23,38 21,16 Borde inferior 26,13 28,49 27,31 Fuente propia de la investigación De la tabla N° 01 se desprende que; la media del foramen mandibular al borde anterior de la rama ascendente de la mandíbula fue de 18,45 mm. La media del foramen mandibular al borde posterior de la rama ascendente de la mandíbula fue de 12,92 mm. La media del foramen mandibular al borde superior de la rama ascendente de la mandíbula fue de 21,16 mm. La media del foramen mandibular al borde inferior de la rama ascendente de la mandíbula fue de 27,31 mm 51 TABLA 02: DISTRIBUCION ESTADISTICA DE LA LONGITUD DEL FORAMEN MANDIBULAR AL BORDE ANTERIOR DE LA RAMA ASCENDENTE DE LA MANDÍBULA DEL LADO DERECHO EN TOMOGRAFÍAS CONE BEAM TABLA 02 Estadísticos Foramen mandibular al borde anterior derecha N Válido 70 Perdidos 0 Media 16,19 Mediana 16,05 Moda 14,80 Desviación estándar 2,87 Rango 19,90 Mínimo 9,70 Máximo 29,60 Suma 1133,33 Fuente propia de la investigación De la tabla N° 02 se desprende que; la longitud del foramen mandibular al borde anterior de la rama ascendente de la mandíbula del lado derecho, obtuvo un diámetro mayor de 29,60 mm y un diámetro menor fue de 9.70 mm. Habiendo obtenido una media de 16,19 mm. 52 TABLA 03: DISTRIBUCION NUMERICA DE LA LONGITUD DEL FORAMEN MANDIBULAR AL BORDE ANTERIOR DE LA RAMA ASCENDENTE DE LA MANDÍBULA DEL LADO IZQUIERDO EN TOMOGRAFÍAS CONE BEAM TABLA 03 Estadísticos Foramen mandibular al borde anterior izquierda N Válido 70 Perdidos 0 Media 20,7289 Mediana 16,4000 Moda 14,10a Desviación estándar 13,58313 Rango 56,10 Mínimo 11,80 Máximo 67,90 Suma 1451,02 Fuente propia de la investigación De la tabla N° 03 se desprende que; la longitud del foramen mandibular al borde anterior de la rama ascendente de la mandíbula del lado izquierdo, obtuvo un diámetro mayor de 67,90 mm y un diámetro menor de 11.80 mm. Habiendo obtenido una media de 20,72 mm. 53 TABLA 04: DISTRIBUCION ESTADISTICA DE LA LONGITUD DEL FORAMEN MANDIBULAR AL BORDE POSTERIOR DE LA RAMA ASCENDENTE DE LA MANDÍBULA DEL LADO DERECHO EN TOMOGRAFÍAS CONE BEAM TABLA 04 Estadísticos Foramen mandibular al borde posterior derecha N Válido 70 Perdidos 0 Media 11,8576 Mediana 11,6000 Moda 11,50 Desviación estándar 2,59927 Rango 13,60 Mínimo 6,00 Máximo 19,60 Suma 830,03 Fuente propia de la investigación De la tabla N° 04 se desprende que; la longitud del foramen mandibular al borde posterior de la rama ascendente de la mandíbula del lado derecho, obtuvo un diámetro mayor de 19,60 mm y un diámetro menor de 6,00 mm. Habiendo obtenido una media de 11,85 mm 54 TABLA 05: DISTRIBUCION ESTADISTICA DE LA LONGITUD DEL FORAMEN MANDIBULAR AL BORDE POSTERIOR DE LA RAMA ASCENDENTE DE LA MANDÍBULA DEL LADO IZQUIERDO EN TOMOGRAFÍAS CONE BEAM TABLA 05 Estadísticos Foramen mandibular al borde posterior izquierda N Válido 70 Perdidos 0 Media 14,00 Mediana 12,70 Moda 12,30 Desviación estándar 7,34 Rango 49,10 Mínimo 4,00 Máximo 53,10 Suma 980,15 Fuente propia de la investigación De la tabla N° 05 se desprende que; la longitud del foramen mandibular al borde posterior de la rama ascendente de la mandíbula del lado izquierdo, obtuvo un diámetro mayor es de 53,10 mm y un diámetro menor es de 4,00 mm. Habiendo obtenido una media de 14,00 mm. 55 TABLA 06: DISTRIBUCION ESTADISTICA DE LA LONGITUD DEL FORAMEN MANDIBULAR AL BORDE SUPERIOR DE LA RAMA ASCENDENTE DE LA MANDÍBULA DEL LADO DERECHO EN TOMOGRAFÍAS CONE BEAM TABLA 06 Estadísticos Foramen mandibular al borde superior derecha N Válido 70 Perdidos 0 Media 18,9456 Mediana 18,5500 Moda 18,00 Desviación estándar 4,67510 Rango 24,00 Mínimo 10,00 Máximo 34,00 Suma 1326,19 Fuente propia de la investigación De la tabla N° 06 se desprende que; la longitud del foramen mandibular al borde superior de la rama ascendente de la mandíbula del lado derecho, obtuvo un diámetro mayor de 34,00 mm; y un diámetro menor de 10,00 mm. Habiendo obtenido una media de 18,94 mm. 56 TABLA 07: DISTRIBUCION ESTADISTICA DE LA LONGITUD DEL FORAMEN MANDIBULAR AL BORDE SUPERIOR DE LA RAMA ASCENDENTE DE LA MANDÍBULA DEL LADO IZQUIERDO EN TOMOGRAFÍAS CONE BEAM TABLA 07 Estadísticos Foramen mandibular al borde superior izquierda N Válido 70 Perdidos 0 Media 23,3803 Mediana 18,8000 Moda 12,00 Desviación estándar 13,82478 Rango 53,80 Mínimo 10,70 Máximo 64,50 Suma 1636,62 Fuente propia de la investigación De la tabla N° 07 se desprende que; la longitud del foramen mandibular al borde superior de la rama ascendente de la mandíbula del lado izquierdo, obtuvo un diámetro mayor de 64,50 mm y un diámetro menor de 10,70 mm. Habiendo obtenido una media de 18,80 mm 57 TABLA 08: DISTRIBUCION ESTADISTICA DE LA LONGITUD DEL FORAMEN MANDIBULAR AL BORDE INFERIOR DE LA RAMA ASCENDENTE DE LA MANDÍBULA DEL LADO DERECHO EN TOMOGRAFÍAS CONE BEAM TABLA 08 Estadísticos Foramen mandibular al borde inferior derecha N Válido 70 Perdidos 0 Media 24,45 Mediana 26,11 Moda 26,90 Desviación estándar 3,44 Rango 19,20 Mínimo 17,00 Máximo 31,90 Suma 1829,51 Fuente propia de la investigación De la tabla N° 07 se desprende que; la longitud del foramen mandibular al borde inferior de la rama ascendente de la mandíbula del lado derecho, obtuvo un diámetro mayor de 31,90 mm y un diámetro menor de 17,00 mm. Habiendo obtenido una media de 24,45 mm 58 TABLA 09: DISTRIBUCION ESTADISTICA DE LA LONGITUD DEL FORAMEN MANDIBULAR AL BORDE INFERIOR DE LA RAMA ASCENDENTE DE LA MANDÍBULA DEL LADO IZQUIERDO EN TOMOGRAFÍAS CONE BEAM TABLA 09 Estadísticos Foramen mandibular al borde inferior izquierda N Válido 70 Perdidos 0 Media 28,49 Mediana 26,65 Moda 28,50 Desviación estándar 8,33 Rango 41,84 Mínimo 18,50 Máximo 60,34 Suma 1994,89 Fuente propia de la investigación De la tabla N° 09 se desprende que; la longitud del foramen mandibular al borde inferior de la rama ascendente de la mandíbula del lado izquierdo, obtuvo un diámetro mayor es de 60,34 mm; y un diámetro menor es de 18,50 mm. Habiendo obtenido una media de 28,49 mm 59 TABLA 10: DISTRIBUCIÓN ESTADISTICA DEL TIPO DE RECORRIDO DEL CONDUCTO DENTARIO INFERIOR DEL LADO DERECHO DE ACUERDO AL SEXO EN TOMOGRAFÍAS CONE BEAM TABLA 10 Tipo de recorrido lado derecho tipo I tipo II tipo III Total Sexo masculino 18 1 2 21 femenino 42 6 1 49 Total 60 7 3 70 Fuente propia de la investigación De la tabla N° 10 se desprende que; el recorrido del conducto dentario inferior del lado derecho de acuerdo al sexo fue el Tipo ‘‘I’’ siendo predominante en ambos sexos. 60 TABLA 11: DISTRIBUCIÓN ESTADISTICA DEL TIPO DE RECORRIDO DEL CONDUCTO DENTARIO INFERIOR DEL LADO IZQUIERDO DE ACUERDO AL SEXO EN TOMOGRAFÍAS CONE BEAM TABLA 11 Tipo de recorrido lado izquierda tipo I tipo II tipo III Total Sexo masculino 18 3 0 21 femenino 42 6 1 49 Total 60 9 1 70 Fuente propia de la investigación De la tabla N° 11 se desprende que; el recorrido del conducto dentario inferior del lado izquierdo de acuerdo al sexo fue el Tipo ‘‘I’’ siendo predominante en ambos sexos. 61 TABLA 12: DISTRIBUCIÓN ESTADISTICA DEL TIPO DE RECORRIDO DEL CONDUCTO DENTARIO INFERIOR DEL LADO DERECHO DE ACUERDO A LA EDAD EN TOMOGRAFÍAS CONE BEAM TABLA 12 Tipo de recorrido lado derecho tipo I tipo II tipo III Total Edad de 10 a 20 años 16 0 0 16 21 a 30 años 16 4 2 22 31 a 40 años 10 0 0 10 41 a 50 años 5 2 1 8 51 a más 13 1 0 14 Total 60 7 3 70 Fuente propia de la investigación De la interpretación de la tabla se dio a conocer qué; el tipo de recorrido del lado derecho más frecuente fue el de Tipo ‘‘I’’, siendo los grupos etarios de ‘’10 a 20 años’’ y ‘’21 a 30 años’’ los más frecuentes presentando 16 casos en ambos grupos etarios, siendo también el grupo etario de ‘’41 a 50 años’’ el menos frecuente presentando 5 casos. 62 TABLA 13: DISTRIBUCIÓN ESTADISTICA DEL TIPO DE RECORRIDO DEL CONDUCTO DENTARIO INFERIOR DEL LADO IZQUIERDO DE ACUERDO A LA EDAD EN TOMOGRAFÍAS CONE BEAM TABLA 13 Tipo de recorrido lado izquierdo tipo I tipo II tipo III Total Edad de 10 a 20 años 16 0 0 16 21 a 30 años 17 5 0 22 31 a 40 años 10 0 0 10 41 a 50 años 5 2 1 8 51 a más 12 2 0 14 Total 60 9 1 70 Fuente propia de la investigación De la interpretación del cuadro se dio a conocer qué; tipo de recorrido del lado izquierdo más frecuente fue el de Tipo ‘‘I’’, siendo el grupo etario de ‘’21 a 30 años’’ el más frecuente presentando 17 casos, seguido del grupo etario de ‘’10 a 20 años’’ presentando 16 casos, siendo también el grupo etario de ‘’41 a 50 años’’ el menos frecuente presentando 5 casos. 63 TABLA 14: DISTRIBUCION ESTADISTICA DE LA LONGITUD DEL FORAMEN MANDIBULAR DE LA RAMA ASCENDENTE DE LA MANDÍBULA DEL LADO DERECHO DE ACUERDO AL SEXO EN TOMOGRAFÍAS CONE BEAM Foramen Foramen Foramen Foramen mandibular mandibular mandibular mandibular al borde al borde al borde al borde superior inferior anterior posterior Sexo derecha derecha derecha derecha masculino Media 19,25 26,65 17,16 10,81 N 21 21 21 21 Desviación 7,01 3,62 3,93 2,92 estándar Máximo 34,00 36,20 29,60 17,00 Mínimo 10,00 18,60 12,00 6,00 femenino Media 18,81 25,91 15,77 12,30 N 49 49 49 49 Desviación 3,29 3,38 2,20 2,33 estándar Máximo 25,20 31,50 21,20 19,60 Mínimo 10,40 17,00 9,70 7,40 Total Media 18,94 26,13 16,19 11,85 N 70 70 70 70 Desviación 4,67 3,44 2,87 2,59 estándar Máximo 34,00 36,20 29,60 19,60 Mínimo 10,00 17,00 9,70 6,00 Fuente propia De la interpretación del cuadro se dio a conocer qué; del foramen mandibular al borde superior de la rama ascendente del lado derecho la media fue de 19,25 mm en el sexo masculino, mientras que, en el sexo femenino la media fue 18,81 mm. De la interpretación del cuadro se dio a conocer qué; del foramen mandibular al borde inferior de la rama ascendente del lado derecho la media fue de 26,65 mm en el sexo masculino, mientras que, en el sexo femenino la media fue 25,91 mm. De la interpretación del cuadro se dio a conocer qué; del foramen mandibular al borde anterior de la rama ascendente del lado derecho la media fue de 17,16 mm en el sexo masculino, mientras que, en el sexo femenino la media fue 15,77 mm. De la interpretación del cuadro se dio a conocer qué; del foramen mandibular al borde posterior de la rama ascendente del lado derecho la media fue de 10,81 mm en el sexo masculino, mientras que, en el sexo femenino la media fue 12,30 mm. 64 TABLA 15: DISTRIBUCION ESTADISTICA DE LA LONGITUD DEL FORAMEN MANDIBULAR DE LA RAMA ASCENDENTE DE LA MANDÍBULA DEL LADO IZQUIERDO DE ACUERDO AL SEXO EN TOMOGRAFÍAS CONE BEAM Foramen Foramen Foramen Foramen mandibular mandibular mandibular mandibular al borde al borde al borde al borde superior inferior anterior posterior Sexo izquierda izquierda izquierda izquierda masculino Media 19,17 26,62 23,05 14,07 N 21 21 21 21 Desviación 9,24 3,71 14,41508 9,80 estándar Máximo 50,60 36,70 60,20 50,11 Mínimo 10,70 19,90 12,10 4,00 femenino Media 25,18 29,30 19,73 13,97 N 49 49 49 49 Desviación 15,10 9,58 13,23 6,12 estándar Máximo 64,50 60,34 67,90 53,10 Mínimo 11,10 18,50 11,80 9,00 Total Media 23,38 28,49 20,72 14,00 N 70 70 70 70 Desviación 13,82 8,33 13,58 7,34 estándar Máximo 64,50 60,34 67,90 53,10 Mínimo 10,70 18,50 11,80 4,00 Fuente propia De la interpretación del cuadro se dio a conocer qué; del foramen mandibular al borde superior de la rama ascendente del lado izquierdo la media fue de 19,17 mm en el sexo masculino, mientras que, en el sexo femenino la media fue 25,18 mm. De la interpretación del cuadro se dio a conocer qué; del foramen mandibular al borde inferior de la rama ascendente del lado izquierdo la media fue de 26,62 mm en el sexo masculino, mientras que, en el sexo femenino la media fue 29,30 mm. De la interpretación del cuadro se dio a conocer qué; del foramen mandibular al borde anterior de la rama ascendente del lado izquierdo la media fue de 23,05 mm en el sexo masculino, mientras que, en el sexo femenino la media fue 19,73 mm. De la interpretación del cuadro se dio a conocer qué; del foramen mandibular al borde posterior de la rama ascendente del lado izquierdo la media fue de 14,07 mm en el sexo masculino, mientras que, en el sexo femenino la media fue 13,97 mm. 65 TABLA 16: DISTRIBUCION ESTADISTICA DE LA LONGITUD DEL FORAMEN MANDIBULAR DE LA RAMA ASCENDENTE DE LA MANDÍBULA DEL LADO DERECHO DE ACUERDO A LA EDAD EN TOMOGRAFÍAS CONE BEAM Foramen Foramen Foramen mandibular al Foramen mandibular al mandibular al borde mandibular al borde borde superior borde inferior anterior posterior Edad derecha derecha derecha derecha de 10 a 20 años Media 20,39 23,51 16,67 12,99 N 16 16 16 16 Desviación 4,87 4,01 3,84 2,19 estándar Máximo 34,00 31,50 29,60 15,80 Mínimo 14,70 17,00 12,10 8,10 21 a 30 años Media 19,51 27,98 15,80 12,00 N 22 22 22 22 Desviación 5,71 2,98 1,79 3,03 estándar Máximo 33,90 36,20 18,80 19,60 Mínimo 10,00 21,80 12,00 6,00 31 a 40 años Media 17,32 26,00 16,26 11,37 N 10 10 10 10 Desviación 4,61 2,51 1,69 2,16 estándar Máximo 23,30 31,50 19,50 15,30 Mínimo 10,40 23,50 13,10 7,50 41 a 50 años Media 18,95 26,13 16,50 11,43 N 8 8 8 8 Desviación 2,09 1,71 4,03 3,00 estándar Máximo 23,00 28,90 25,00 17,00 Mínimo 16,00 24,10 11,80 7,00 51 a más Media 17,55 26,32 16,00 10,92 N 14 14 14 14 66 Desviación 3,38 3,14 3,20 2,11 estándar Máximo 23,40 31,50 21,20 15,10 Mínimo 11,10 21,60 9,70 7,40 Total Media 18,94 26,13 16,19 11,85 N 70 70 70 70 Desviación 4,67 3,44 2,87 2,59 estándar Máximo 34,00 36,20 29,60 19,60 Mínimo 10,00 17,00 9,70 6,00 Fuente propia Del siguiente cuadro se interpreta qué; del foramen mandibular al borde superior de la rama ascendente del lado derecho la media mayor fue de 20,39 mm perteneciendo al grupo etario de ‘’10 a 20 años’’ y siendo la media menor de 17,32 mm perteneciendo al grupo etario de ‘’31 a 40 años’’. Del siguiente cuadro se interpreta qué; del foramen mandibular al borde inferior de la rama ascendente del lado derecho la media mayor fue de 27,98 mm perteneciendo al grupo etario de ‘’21 a 30 años’’ y siendo la media menor de 23,51 mm perteneciendo al grupo etario de ‘’10 a 20 años’’. Del siguiente cuadro se interpreta qué; del foramen mandibular al borde anterior de la rama ascendente del lado derecho la media mayor fue de 16,67 mm perteneciendo al grupo etario de ‘’10 a 20 años’’ y, por consiguiente, la media menor de 15,80 mm perteneciendo al grupo etario de ‘’21 a 30 años’’. Del siguiente cuadro se interpreta qué; del foramen mandibular al borde posterior de la rama ascendente del lado derecho la media mayor fue de 12,99 mm perteneciendo al grupo etario de ‘’10 a 20 años’’ y, por consiguiente, la media menor de 10,92 mm perteneciendo al grupo etario de ‘’51 a más años’’. 67 TABLA 17: DISTRIBUCION ESTADISTICA DE LA LONGITUD DEL FORAMEN MANDIBULAR DE LA RAMA ASCENDENTE DE LA MANDÍBULA DEL LADO IZQUIERDO DE ACUERDO A LA EDAD EN TOMOGRAFÍAS CONE BEAM Foramen Foramen Foramen Foramen mandibular mandibular mandibular mandibular al borde al borde al borde al borde superior inferior anterior posterior Edad izquierda izquierda izquierda izquierda de 10 a 20 Media 24,80 28,22 21,34 16,90 años N 16 16 16 16 Desviación 10,75212 10,71183 15,86753 10,19181 estándar Máximo 50,60 54,10 60,20 50,11 Mínimo 13,60 18,50 11,80 10,30 21 a 30 años Media 23,50 29,95 20,79 12,84 N 22 22 22 22 Desviación 16,05 10,34 15,41 3,035 estándar Máximo 64,50 60,34 67,90 17,40 Mínimo 10,70 21,30 11,80 4,00 31 a 40 años Media 23,53 30,13 21,84 11,32 N 10 10 10 10 Desviación 14,24 7,19 12,82 2,28 estándar Máximo 49,70 49,40 51,00 14,70 Mínimo 11,10 22,60 14,40 7,50 41 a 50 años Media 26,82 25,91 22,40 13,06 N 8 8 8 8 Desviación 15,75 2,48 14,96 2,28 estándar Máximo 54,20 29,40 57,60 15,90 Mínimo 16,00 22,10 13,30 9,30 51 a más Media 19,48 26,84 18,17 14,95 N 14 14 14 14 Desviación 12,82 3,43 7,75 11,21 estándar 68 Máximo 62,40 32,50 44,40 53,10 Mínimo 10,90 20,60 13,90 7,00 Total Media 23,38 28,49 20,72 14,00 N 70 70 70 70 Desviación 13,82 8,33 13,58 7,34 estándar Máximo 64,50 60,34 67,90 53,10 Mínimo 10,70 18,50 11,80 4,00 Fuente propia Del siguiente cuadro se interpreta qué; del foramen mandibular al borde superior de la rama ascendente del lado izquierdo la media mayor fue de 26,82 mm perteneciendo al grupo etario de ‘’41 a 50 años’’ y la media menor fue de 19,48 mm perteneciendo al grupo etario de ‘’51 a más años’’. Del siguiente cuadro se interpreta qué; del foramen mandibular al borde inferior de la rama ascendente del lado izquierdo la media mayor fue de 30,13 mm perteneciendo al grupo etario de ‘’31 a 40 años’’ y la media menor fue de 25,91 mm perteneciendo al grupo etario de ‘’41 a 50 años’’. Del siguiente cuadro se interpreta qué; del foramen mandibular al borde anterior de la rama ascendente del lado izquierdo la media mayor fue de 22,40 mm perteneciendo al grupo etario de ‘’41 a 50 años’’ y la media menor fue de 18,17 mm perteneciendo al grupo etario de ‘’51 a más años’’. Del siguiente cuadro se interpreta qué; del foramen mandibular al borde posterior de la rama ascendente del lado izquierdo la media mayor fue de 16,90 mm perteneciendo al grupo etario de ‘’10 a 20 años’’ y la media menor fue de 11,32 mm perteneciendo al grupo etario de ‘’31 a 40 años’’. 69 CAPITULO V DISCUSION 5.1 Descripción de los hallazgos más relevantes y significativos En el presente estudio de tipo descriptivo y observacional se buscó identificar las variaciones anatomo-imagenológicas del foramen mandibular, mediante tomografía digital Cone Beam”; la cual tuvo como población 70 tomografías que cumplieron el criterio de inclusión y exclusión, la cual se evaluó la longitud del foramen mandibular a los bordes de la rama ascendente de la mandíbula que se plasmó en el instrumento de recolección de datos asimismo con diferentes criterios de evaluación de acuerdo a nuestros objetivos planteados. Como resultados del presente estudio muestran que del foramen mandibular al borde anterior de la rama ascendente de la mandíbula tuvo una media de 18,45 mm entre el lado derecho y el lado izquierdo. Como resultados del presente estudio muestran que del foramen mandibular al borde posterior de la rama ascendente de la mandíbula tuvo una media de 12,92 mm entre el lado derecho y el lado izquierdo. Como resultados del presente estudio muestran que del foramen mandibular al borde superior de la rama ascendente de la mandíbula tuvo una media de 21,16 mm entre el lado derecho y el lado izquierdo. Como resultados del presente estudio muestran que del foramen mandibular al borde inferior de la rama ascendente de la mandíbula tuvo una media de 27,31 mm entre el lado derecho y el lado izquierdo. 70 Como resultados se encontró que la rama ascendente de la mandíbula en sentido supero inferior en el sexo femenino fue de mayor longitud, siendo en el varón la mayor longitud en sentido antero posterior 5.2 Limitaciones del estudio Dado que nuestra investigación se centró en un segmento específico de la población, los datos que obtuvimos son una representación cercana pero no pueden ser extrapolados para representar a la población peruana en su totalidad. Por lo tanto, nuestro objetivo es que este estudio pueda servir como un punto de partida para investigaciones más amplias y complejas que tengan la capacidad de generalizar sus resultados a una población más extensa. 5.3 Comparación crítica con la literatura existente. Ruge O, Camargo O y Ortiz. Se centró en la exploración de las variantes anatómicas del conducto alveolar inferior, un aspecto esencial para llevar a cabo procedimientos relacionados con la mandíbula. El objetivo de la investigación fue identificar las relaciones y variaciones anatómicas asociadas con el conducto alveolar inferior. En esta investigación, se empleó un enfoque descriptivo y se examinaron 50 hemimandíbulas humanas secas. Realizando mediciones que involucraron la distancia desde el foramen mandibular a los bordes anterior, posterior, inferior y la escotadura sigmoidea, Los resultados obtenidos proporcionaron valores de distancia específicos, incluyendo 19,78 mm para la distancia al borde de la escotadura, 26,4 mm al borde basal, 17,46 mm al borde anterior, 12,2 mm al borde posterior y. Teniendo coincidencias con respecto al borde posterior con el valor de 12,92 mm del presenete estudio. 71 Limardo A, De Fazio B, Lezcano F, Vallejo R, Abud N., Blanco L. (2016). El estudio se enfoca en abordar el problema de lesiones iatrogénicas recurrentes del nervio dentario inferior que se producen como resultado de intervenciones quirúrgicas en la mandíbula. Para llevar a cabo este estudio, se optó por un enfoque descriptivo y observacional. Se utilizó un conjunto de 44 hemimandíbulas secas y se seleccionaron aleatoriamente 100 tomografías computarizadas de mandíbulas como muestra. Se llevaron a cabo mediciones que involucraban el foramen mandibular en relación a los bordes de la mandíbula. Los resultados del estudio se presentaron en tablas que mostraban diversas variables, incluyendo mediciones que indicaban la distancia desde el foramen mandibular a la escotadura sigmoidea 22,41 mm, al reborde inferior de la mandíbula 27,50 mm al borde anterior de la rama 16,36 mm y al borde posterior de la rama 12,73 mm. Teniendo coincidencia con respecto al borde inferior con el valor de 27,31 y con respecto al borde posterior con el valor de 12,92 del presente estudio. Parellada H. Debido a las diferencias anatómicas individuales en la ubicación del foramen mandibular, a pesar de las referencias utilizadas, el bloqueo puede resultar ineficaz o requerir más tiempo. Por lo tanto, resulta crucial disponer de métodos y técnicas que permitan determinar la ubicación del foramen mandibular de forma personalizada, y este fue el principal objetivo del estudio. Los resultados obtenidos en el estudio indicaron que la distancia desde el foramen mandibular al borde anterior de la rama ascendente en ambos lados fue de 17,40 mm, la distancia desde el foramen mandibular al borde posterior de la rama ascendente en ambos lados fue de 15,40 mm, y la distancia desde el foramen mandibular al borde superior de la rama ascendente en ambos lados fue de 17,62 mm. No se encontraron valores para la distancia desde el foramen mandibular al borde inferior de la rama ascendente. 72 No se encontraron coincidencias con respecto a los valores del presente estudio. 73 CONCLUSIONES PRIMERO: Se determinó que; en sentido anteroposterior u horizontal el foramen mandibular se encontró más cerca al borde posterior, mientras que en el sentido superoinferior o vertical el foramen mandibular se encontró más cerca al borde superior. SEGUNDO: Se determinó que; la longitud del foramen mandibular al borde anterior de la rama ascendente de la mandíbula del lado derecho, habiendo obtenido una media de 16,19 mm. Mientras que del lado izquierdo encontramos una media de 20,72 mm. TERCERO: Se determinó que; la longitud del foramen mandibular al borde posterior de la rama ascendente de la mandíbula del lado derecho obtuvo una media de 11,85 mm. Mientras que la media del lado izquierdo fue de 14,00 mm. CUARTO: Se determinó que; la longitud del foramen mandibular al borde superior de la rama ascendente de la mandíbula del lado derecho obtuvo una media 18,94 mm. Mientras que la media del lado izquierdo fue de 18.80 mm. QUINTO: Se determinó que; la longitud del foramen mandibular al borde inferior de la rama ascendente de la mandíbula del lado derecho obtuvo una media 24,45 mm. Mientras que la media del lado izquierdo fue de 28,49 mm. SEXTO: Se determinó que; el tipo recorrido del conducto dentario inferior del lado derecho de acuerdo al sexo fue el Tipo ‘‘I’’ siendo predominante en ambos sexos. Mientras que, el recorrido del conducto dentario inferior del lado izquierdo de acuerdo al sexo fue el Tipo ‘‘I’’ siendo predominante en ambos sexos. SEPTIMO: Se determinó que; el tipo de recorrido del conducto dentario inferior predominante en ambos lados según los grupos etarios fue el de Tipo ‘‘I’’. 74 OCTAVO: Se determinó que; de acuerdo al sexo el foramen mandibular se encontró más cercano al borde posterior y borde superior en ambos lados, tanto en varones como en mujeres. NOVENO: Se determinó que; de acuerdo a la edad en todos los grupos etarios el foramen mandibular estuvo más cercano al borde superior y borde posterior, en ambos lados. 75 Sugerencias • A la dirección del MINSA sede Cusco se sugiere que, mediante su departamento de Odontología incentive a la realización de estudios con una población mayor que represente a la ciudad del Cusco y que se pueda generalizar sus resultados. • A los docentes del CEU ‘’Luis Vallejos Santoni’’ se sugiere el uso con mayor frecuencia de las tomografías en la realización de los diagnósticos y planificación de tratamientos que estén en relación con la ubicación exacta del foramen mandibular ya qué, de ello dependerá una técnica anestésica troncular más precisa. • A los estudiantes de la escuela profesional de Estomatología se sugiere realizar investigaciones con una población más extensa, dado que el uso de tomografías está en constante crecimiento debido a su gran importancia en la obtención de nuevos resultados, así mismo, se sugiere llevar a cabo un estudio que compare la variabilidad que presenta el foramen mandibular con el objetivo de localizar de mejor manera su ubicación. 76 BIBLIOGRAFIA 1. 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MATRIZ DE CONSISTENCIA Planteamiento del Objetivos Hipótesis Variables e Muestra Diseño Instrument Estadística problema indicadores o Problema General Objetivo general VARIABLE Población: Método: Ficha de Tabulación ¿Cuál serán las Determinar las Al tratarse de PRINCIAL 70 tomografías Descriptivo, recolección de datos en variaciones anatomo- variaciones un estudio UNICA cone beam del observacional de datos el programa imagenológicas del anatomo- descriptivo, no Variaciones área de SPSS y foramen mandibular a imagenológicas del se formulará anatomo- radiología y Diseño Excel los bordes de la rama foramen mandibular hipótesis. imagenológicas Diagnóstico Transversal, ascendente de la a los bordes de la del foramen por imágenes prospectivo y mandíbula en rama ascendente de mandibular a los del CEU “Luis cuantitativo tomografías cone la mandíbula en bordes de la rama Vallejos beam, cusco-2023? tomografías cone ascendente de la Santoni” beam, cusco-2023 mandíbula en Muestra: tomografías Cone 70 tomografías Beam del área de radiología y diagnóstico por imágenes del CEU Problemas específicos Objetivos • ¿Cuál será la longitud específicos Dimensiones del foramen • Determinar la • Longitud mandibular al borde longitud del • Tipo de anterior de la rama foramen Recorrido ascendente de la mandibular al 86 mandíbula en borde anterior de la Co variables tomografías cone rama ascendente de • Sexo beam, cusco-2023? la mandíbula en • Edad • ¿Cuál será la longitud tomografías cone del foramen beam, cusco-2023. mandibular al borde • Determinar la posterior de la rama longitud del ascendente de la foramen mandíbula en mandibular al tomografías cone borde posterior de beam, cusco-2023? la rama ascendente • ¿Cuál será la longitud de la mandíbula en del foramen tomografías cone mandibular al borde beam, cusco-2023. superior de la rama • Determinar la ascendente de la longitud del mandíbula en foramen tomografías cone mandibular al beam, cusco-2023? borde superior de la • ¿Cuál será la longitud rama ascendente de del foramen la mandíbula en mandibular al borde tomografías cone inferior de la rama beam, cusco-2023. ascendente de la • Determinar la mandíbula en longitud del tomografías cone foramen beam, cusco-2023? mandibular al • ¿Cuál será el tipo de borde inferior de la recorrido del conducto rama ascendente de 87 dentario inferior en la mandíbula en tomografías cone tomografías cone beam, cusco-2023 beam, cusco-2023. según localización, • Determinar el tipo tipo de recorrido, de de recorrido del acuerdo al sexo y conducto dentario edad? inferior en • ¿Cuáles serán las tomografías cone longitudes del beam, cusco-2023 foramen mandibular a de acuerdo al sexo. los bordes de la rama • Determinar el tipo ascendente de recorrido del mandibular en conducto dentario tomografías cone inferior en beam, cusco-2023 tomografías cone según localización, beam, cusco-2023 bilateralidad de de acuerdo a la acuerdo al sexo y edad. edad? • Determinar las longitudes del foramen mandibular a los bordes de la rama ascendente mandibular en tomografías cone beam, cusco-2023 de acuerdo al sexo 88 • Determinar las longitudes del foramen mandibular a los bordes de la rama ascendente mandibular en tomografías cone beam, cusco-2023 de acuerdo a la edad. 89 ANEXO 2 D. MATRIZ DE INSTRUMENTOS MATRIZ DE INDICADOR VALOR N° DE ITEMS CONSTRUCCIÓN ITEMS DEL INSTRUMENTO DIMENSIONES Variaciones anatomo- • Longitud del foramen 1 4 ítems • 1 imagenológicas del mandibular al borde foramen mandibular anterior en tomografías Cone • Longitud del foramen 2 • 2 Beam mandibular al borde posterior • Longitud del foramen 3 mandibular al borde superior • 3 • Longitud del foramen 4 mandibular al borde inferior • 4 • Tipo I • 1 • 2 3 ítems • Tipo II • I • Tipo III • 3 • II • III 90 ANEXO 03. VALIDACIÓN DE INSTRUMENTO Nombre del experto: ___________________________________________________ Especialidad: _________________________________________________________ “Calificar con 1, 2, 3, o 4 cada ítem respecto a los criterios de relevancia, coherencia, suficiencia y claridad VARIABLE DIMENSIÓN ÍTEM RELEVANCIA COHEREN SUFICIENCIA CLARIDAD CIA Variaciones A anatomo- B imagenológic Localización as del C foramen mandibular D en tomografías Cone Beam I Recorrido II III Sexo Masculino M Femenino F Edad ¿Hay alguna dimensión o ítem que no fue evaluada? SI ( ) NO ( ) en caso si ¿Qué dimensión o ítem falta? ________________________________ DECISIÓN DEL EXPERTO El instrumento debe ser aplicado SI ( ) NO ( ) Firma y sello del experto 91 92 93 94 95 VALIDACIÓN POR JUECES O EXPERTOS Hoja de instrucciones para la evaluación CATEGORIA CALIFICACIÓN INDICADOR RELEVANCIA 1. No cumple con El ítem puede ser eliminado sin que El ítem es esencial o el criterio se vea afectada la medición de la importante, es es dimensión decir, debe ser 2. Bajo nivel El ítem tiene una alguna relevancia, incluido pero otro ítem puede estar incluyendo lo que mide este 3. Moderado nivel El ítem es relativamente importante 3. Alto nivel El ítem es muy relevante y debe incluido COHERENCIA El ítem 1. No cumple con El ítem puede ser eliminado sin que tiene relación lógica el criterio se vea afectada la medición de la con la dimensión o dimensión indicador está midiendo 2. Bajo nivel El ítem tiene una relación tangencial con la dimensión 3. Moderado nivel El ítem tiene una relación moderada con la dimensión que está midiendo 4. Alto nivel El ítem tiene relación lógica con la dimensión SUFICIENCIA 1. No cumple con Los ítems no son suficientes para Los ítems que pertenecen el criterio medir la dimensión a una misma dimensión 2. Bajo nivel Los ítems miden algún aspecto de la bastan para obtener la dimensión, pero no corresponden la medición de esta. dimensión, pero no corresponden 3. Moderado nivel Se deben incrementar algunos ítems para poder evaluar la dimensión completamente 4. Alto nivel Los ítems son suficientes CLARIDAD 1. No cumple con El ítem no es claro El ítem se comprende el criterio fácilmente, es decir, sus 2. Bajo nivel El ítem requiere bastantes sintácticas y semánticas modificaciones o una modificación son adecuadas muy grande en el uso de las palabras que utilizan de acuerdo a su significado o por la ordenación de los mismos 3. Moderado nivel Se requiere una modificación muy específica de algunos términos de ítem. 4. Alto nivel El ítem es claro, tiene semántica y sintaxis adecuada 96 ANEXO 4 97 ANEXO 5 F. INSTRUMENTOS DE RECOLECCION DE DATOS A C D B B Tipo I Tipo II Tipo III 98 T1 T2 T3 T4 T5 LD LI LD LI LD LI LD LI LD LI A Variaciones anatomo- Localización B imagenológicas del C foramen dentario D inferior en tomografías Tipo I Cone Beam Recorrido Tipo II Tipo III Masculino M Sexo Femenino F Edad 99 Paciente SuperiorD InferiorD AnteriorD PosteriorD SuperiorI InferiorI AnteriorI PosteriorI TipoD TipoIz Género Edad 1 15,30 29,20 17,40 15,40 17,30 26,70 16,50 16,80 tipo ID tipo Iiz femenino de 10 a 20 años 2 17,80 28,50 15,70 11,70 18,80 28,50 15,30 13,30 tipo ID tipo Iiz femenino 31 a 40 años 3 19,70 22,40 12,10 14,60 25,00 23,40 13,00 12,70 tipo ID tipo Iiz masculino de 10 a 20 años 4 25,20 24,00 14,10 15,80 24,60 27,40 14,60 12,30 tipo ID tipo Iiz femenino de 10 a 20 años 5 21,20 23,90 13,10 15,30 20,60 27,10 15,60 14,70 tipo ID tipo Iiz femenino 31 a 40 años 6 23,40 22,40 17,30 15,10 20,70 24,00 17,80 13,10 tipo IID tipo IIiz femenino 51 a más 7 20,50 21,80 15,80 12,00 20,50 23,90 14,40 11,00 tipo ID tipo Iiz femenino 21 a 30 años 8 18,50 29,20 14,00 13,90 23,20 30,70 15,00 14,50 tipo ID tipo Iiz femenino 21 a 30 años 9 17,10 30,60 13,60 19,60 21,00 25,70 13,60 17,40 tipo ID tipo Iiz femenino 21 a 30 años 10 10,40 25,50 15,20 11,20 11,10 28,50 16,80 9,50 tipo ID tipo Iiz femenino 31 a 40 años 11 20,50 27,60 19,40 13,20 20,30 23,70 15,10 15,70 tipo ID tipo Iiz femenino 51 a más 12 20,50 25,30 17,10 11,50 21,80 28,20 16,20 11,10 tipo ID tipo Iiz femenino 31 a 40 años 13 14,40 29,40 16,80 10,90 13,40 30,40 14,70 12,30 tipo ID tipo IIiz femenino 51 a más 14 17,70 28,90 18,60 8,10 18,70 29,40 16,40 9,30 tipo IID tipo IIiz femenino 41 a 50 años 15 15,50 25,20 17,70 10,90 15,00 26,80 14,10 12,30 tipo ID tipo Iiz femenino 21 a 30 años 16 14,70 31,50 17,50 8,10 14,00 30,80 17,70 10,30 tipo ID tipo Iiz femenino de 10 a 20 años 17 15,80 24,50 16,50 10,40 13,60 25,70 12,80 10,90 tipo ID tipo Iiz masculino de 10 a 20 años 18 20,40 27,10 12,00 11,90 15,90 25,90 14,50 11,10 tipo ID tipo Iiz femenino 51 a más 19 34,00 18,60 29,60 15,60 35,10 19,90 31,90 32,20 tipo ID tipo Iiz masculino de 10 a 20 años 20 19,00 29,00 13,30 11,40 17,60 29,90 14,10 11,30 tipo ID tipo Iiz femenino 21 a 30 años 21 18,20 28,10 17,00 10,80 13,20 30,70 16,50 11,50 tipo ID tipo Iiz femenino 21 a 30 años 22 15,30 30,20 17,80 11,40 11,80 32,50 16,70 12,90 tipo ID tipo Iiz femenino 51 a más 23 16,20 22,60 9,70 9,90 13,50 30,00 14,10 11,30 tipo ID tipo Iiz femenino 51 a más 24 15,30 19,10 14,10 11,80 18,80 23,60 15,00 14,40 tipo ID tipo Iiz femenino de 10 a 20 años 25 18,20 21,60 14,80 10,20 15,70 26,10 14,70 10,70 tipo ID tipo Iiz femenino 51 a más 26 21,40 29,70 18,80 11,50 18,80 25,50 19,30 16,80 tipo ID tipo Iiz femenino 21 a 30 años 27 19,10 27,80 16,20 11,30 17,70 25,60 17,60 12,60 tipo ID tipo Iiz femenino 21 a 30 años 28 20,30 27,00 13,40 7,00 22,70 27,50 13,90 14,80 tipo ID tipo Iiz masculino 41 a 50 años 29 18,80 24,80 21,20 7,40 17,60 26,90 17,60 15,50 tipo ID tipo Iiz femenino 51 a más 30 21,20 22,80 16,70 13,20 47,00 22,40 16,60 12,70 tipo ID tipo Iiz femenino de 10 a 20 años 31 23,00 24,70 14,20 11,50 50,00 27,70 14,70 11,60 tipo ID tipo Iiz femenino 41 a 50 años 32 19,50 25,90 16,50 12,10 54,20 22,10 57,60 15,80 tipo ID tipo Iiz femenino 41 a 50 años 33 18,60 27,40 14,20 11,30 18,40 26,70 44,40 13,40 tipo ID tipo Iiz masculino 51 a más 34 20,40 27,50 17,00 10,30 50,60 28,90 16,70 50,11 tipo ID tipo Iiz masculino de 10 a 20 años 35 18,00 26,90 15,90 11,80 21,50 26,60 17,90 13,80 tipo ID tipo Iiz femenino 21 a 30 años 36 21,70 26,40 15,20 13,00 64,50 60,30 67,90 14,60 tipo IID tipo IIiz femenino 21 a 30 años 37 20,80 26,00 16,30 13,50 23,30 23,30 60,20 11,80 tipo ID tipo Iiz masculino de 10 a 20 años 38 18,00 24,80 11,80 11,50 17,60 23,50 13,30 12,60 tipo IIID tipo IIIiz femenino 41 a 50 años 39 23,30 25,20 16,10 14,20 22,90 26,50 40,30 13,30 tipo ID tipo Iiz femenino 31 a 40 años 40 18,00 22,70 14,80 11,60 19,70 22,60 16,10 12,30 tipo ID tipo Iiz femenino 51 a más 41 16,20 27,50 17,70 10,20 48,80 49,40 51,00 9,60 tipo ID tipo Iiz femenino 31 a 40 años 42 21,30 25,60 13,60 12,50 62,40 20,60 16,40 53,10 tipo ID tipo Iiz femenino 51 a más 43 22,60 25,40 19,30 11,60 19,80 29,70 15,50 13,80 tipo ID tipo Iiz femenino de 10 a 20 años 44 18,40 23,60 16,50 10,90 49,70 22,60 14,40 13,20 tipo ID tipo Iiz femenino 31 a 40 años 45 22,60 28,40 15,40 13,40 22,80 27,50 15,00 16,30 tipo IID tipo IIiz femenino 21 a 30 años 46 24,00 26,10 14,90 13,00 56,40 21,30 11,80 13,20 tipo IID tipo Iiz femenino 21 a 30 años 47 15,00 17,00 14,80 12,90 15,50 18,50 11,80 14,40 tipo ID tipo Iiz femenino de 10 a 20 años 48 22,30 20,60 14,80 14,70 24,20 54,10 12,30 16,30 tipo ID tipo Iiz femenino de 10 a 20 años 49 33,90 26,00 18,20 9,20 15,10 25,20 19,00 12,80 tipo IIID tipo IIiz masculino 21 a 30 años 50 20,90 20,90 15,50 11,80 20,50 19,70 14,40 13,70 tipo ID tipo Iiz femenino de 10 a 20 años 51 19,10 25,60 16,40 12,20 16,00 26,00 18,10 12,50 tipo ID tipo Iiz masculino 41 a 50 años 52 13,00 28,80 15,10 8,00 12,00 26,10 13,90 9,00 tipo ID tipo Iiz masculino 51 a más 53 10,00 31,90 17,10 6,00 12,00 29,60 17,90 4,00 tipo ID tipo Iiz masculino 21 a 30 años 54 11,80 27,20 18,00 9,00 10,70 26,50 16,20 11,00 tipo ID tipo Iiz masculino 21 a 30 años 55 16,00 24,40 12,00 10,20 17,00 22,20 12,10 10,00 tipo ID tipo Iiz masculino 21 a 30 años 56 11,10 26,90 16,90 8,00 10,90 29,80 19,00 7,00 tipo ID tipo Iiz masculino 51 a más 57 18,00 24,10 16,10 12,10 17,40 24,00 17,10 12,00 tipo ID tipo Iiz masculino 41 a 50 años 58 16,00 28,10 25,00 17,00 18,00 27,10 28,10 15,90 tipo IID tipo IIiz masculino 41 a 50 años 59 15,20 30,60 15,80 10,90 12,00 26,30 18,00 9,00 tipo ID tipo Iiz femenino 21 a 30 años 60 16,00 36,20 16,00 12,50 16,00 36,70 18,60 11,80 tipo ID tipo Iiz masculino 21 a 30 años 61 16,50 31,50 20,50 11,50 20,50 30,50 19,50 12,00 tipo ID tipo Iiz femenino 51 a más 62 21,50 31,50 19,50 10,00 18,50 32,00 16,50 11,50 tipo ID tipo Iiz masculino 31 a 40 años 63 13,50 23,50 16,50 7,50 12,00 30,00 15,50 7,50 tipo ID tipo Iiz masculino 31 a 40 años 64 17,10 30,63 13,60 19,60 21,00 25,80 13,60 17,40 tipo ID tipo Iiz femenino 21 a 30 años 65 10,40 25,50 15,20 11,20 11,10 28,50 16,80 9,50 tipo ID tipo Iiz femenino 31 a 40 años 66 18,12 26,90 15,90 11,82 21,50 26,60 17,89 13,80 tipo ID tipo Iiz femenino 21 a 30 años 67 21,70 26,44 15,20 13,00 64,50 60,34 67,90 14,61 tipo IID tipo IIiz femenino 21 a 30 años 68 20,85 26,12 16,31 13,50 23,32 23,32 60,20 11,80 tipo ID tipo Iiz masculino de 10 a 20 años 69 22,32 20,60 14,82 14,70 24,20 54,10 12,33 16,30 tipo ID tipo Iiz femenino de 10 a 20 años 70 33,90 26,12 18,20 9,21 15,10 25,23 19,00 12,83 tipo IIID tipo IIiz masculino 21 a 30 años