FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA FACTORES ASOCIADOS A LA INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO EN GESTANTES DEL SERVICIO DE MATERNIDAD DEL HOSPITAL REGIONAL DEL CUSCO, 2019 Presentado por: Bach. Unancha Quispe Marilia Andrea Para optar el Título Profesional de: Médico Cirujano Asesor: Med. Concha Contreras Hermógenes CUSCO – PERÚ 2020 AGRADECIMIENTOS Gracias a Dios todopoderoso y a mis padres por su apoyo durante este proceso. 2 DEDICATORIA Dedico este trabajo primero a Dios por ser mi fuente de inspiración. A mis padres quienes han sido invaluables en mi educación e integridad. A mi Escuela Profesional de Medicina Humana, docentes y profesionales de la salud que han formado parte de mi segunda casa. 3 JURADO DE TESIS Dictaminantes: 1. Med. Wilbert Silva Cáceres 2. Mgt. Med. Wilfredo Modesto Villamonte Calanche Replicantes: 1. Mgt. Med. Eliana Janette Ojeda Lazo 2. Med. Marco Javier Quispe Macedo Asesor: 1. Mto. Med. Concha Contreras Hermógenes 4 ABREVIATURAS ITU: Infección del tracto urinario RPM: Ruptura prematura de membranas E. coli: Escherichia coli OR: Odds ratio RR: Riesgo relativo IC: Intervalo de confianza MINSA: Ministerio de Salud UFC: Unidades formadoras de colonias ML: Mililitro SPSS®: Statistical package for the social sciences CPN: Controles Prenatales OMS: Organización Mundial de la Salud 5 INDICE RELACIÓN DE TABLAS……………………………………………………………..….8 INTRODUCCIÓN………………………………………………………………………..10 RESUMEN………………………………………………………………………………..12 CAPÍTULO I: FUNDAMENTACIÓN .................................................................... …14 1.1 Fundamentación del problema ............................................................................ ...14 1.2 Antecedentes teóricos………………………………………………………………...15 1.3 Formulación del problema ...................................................................................... 22 1.3.1 Problemas general .............................................................................................. 22 1.3.2 Problemas específicos: ........................................................................................ 22 1.4 Objetivos de la investigación ................................................................................... 23 1.4.1Objetivo general .................................................................................................. 23 1.4.2 Objetivos específicos ........................................................................................... 23 1.5 Justificación de la investigación .............................................................................. 24 1.6 Limitaciónes de la investigación ............................................................................. 25 1.7 Aspectos éticos ......................................................................................................... 25 CAPÍTULO II: MARCO TEORICO CONCEPTUAL ............................................... 26 2.1 Aspectos teóricos pertinentes .................................................................................. 26 2.2 Definición de términos básicos ................................................................................ 36 2.3 Hipótesis .................................................................................................................. 37 2.4 Variables .................................................................................................................. 38 2.5 Operacionalización de variables ............................................................................. 38 CAPÍTULO III: METODOS DE INVESTIGACION ................................................. 46 3.1 Tipo de la investigación ........................................................................................... 46 3.2 Diseño de la investigación ....................................................................................... 46 3.3 Población y muestra ................................................................................................ 46 3.3.1 Descripción de la población ................................................................................ 46 3.3.2 Criterios de inclusión y exclusión ....................................................................... 47 3.3.3 Muestra: Tamaño de muestra y método de muestreo ....................................... 49 3.4 Técnicas, instrumentos y procedimientos de recolección de datos ........................ 49 3.5 Plan de análisis de datos .......................................................................................... 50 CAPÍTULO IV: RESULTADOS……………………………………………………..…51 6 CAPÍTULO V: DISCUSIÓN, CONCLUSIÓN Y SUGERENCIAS…………………..60 5.1 DISCUSIÓN…………………………………………………………………………..60 5.2 CONCLUSIONES……………………………………………………………………67 5.3 SUGERENCIAS……………………………………………………………………...68 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ......................................................................... 69 ANEXOS ....................................................................................................................... 81 7 RELACION DE TABLAS Tabla Nº1.- Tabla de casos y controles según grupo etáreo en el Hospital Regional del Cusco, 2019………………………………………………………………………..………51 Tabla N° 02.- Pruebas de estimación de odds ratio y p según grupo etáreo en el Hospital Regional del Cusco, 2019…………………………………………………………………………………..……52 Tabla Nº 03.- Tabla de casos y controles según estado civil en el Hospital Regional del Cusco, 2019…………………………………………………………………………………….….52 Tabla N° 04.- Pruebas de estimación de odds ratio y p según estado civil en el Hospital Regional del Cusco, 2019………………………………………………………………………………………..53 Tabla Nº 05.- Tabla de casos y controles según nivel de instrucción en el Hospital Regional del Cusco, 2019………………………………………………………………………………………..53 Tabla N° 06.- Pruebas de estimación de odds ratio y p según nivel de instrucción en el Hospital Regional del Cusco, 2019………………………………………………………………………………………..54 Tabla Nª 07.- Tabla de casos y controles según ocupación en el Hospital Regional del Cusco, 2019……………………………………………………………………………..…54 Tabla N° 08.- Pruebas de estimación de odds ratio y p según ocupación en el Hospital Regional del Cusco, 2019………………………………………………………………………………..………55 Tabla Nª 09.- Tabla de casos y controles según antecedente previo de infección del tracto urinario en el Hospital Regional del Cusco, 2019……………………………………………………………………….……………….55 8 Tabla N° 10.- Pruebas de estimación de odds ratio y p según antecedente previo de infección del tracto urinario en el Hospital Regional del Cusco, 2019……………………………………………………………………………….....…….56 Tabla Nº11.- Tabla de casos y controles según paridad en el Hospital Regional del Cusco, 2019…………………………………………………………………………………...…...56 Tabla N° 12.- Pruebas de estimación de odds ratio y p según paridad en el Hospital Regional del Cusco, 2019………………………………………………….…………………………………….57 Tabla Nº13.- Tabla de casos y controles según anemia en el Hospital Regional del Cusco, 2019………………………………………………………………..………………………57 Tabla N° 14.- Pruebas de estimación de odds ratio y p según anemia en el Hospital Regional del Cusco, 2019………………………………………………………………….………………...…..58 TABLA Nº15.- Tabla de casos y controles según controles prenatales en el Hospital Regional del Cusco, 2019……………………………………………………………..…...58 TABLA N° 16.-Pruebas de estimación de odds ratio y p según controles prenatales en el Hospital Regional del Cusco, 2019…….........................................................................……………………............59 9 INTRODUCCIÓN La infección del tracto urinario (ITU) es una de las infecciones bacterianas más comunes en el mundo y siendo el Perú un país de mediano bajo ingreso económico, las enfermedades infecciosas siguen siendo una causa importante de morbilidad y mortalidad.1 La infección del tracto urinario es una infección frecuente que afecta al 20% de gestantes.2 La ITU puede tener complicaciones en el feto y la gestante, ocasionados por el propio proceso infeccioso o por el uso inadecuado del tratamiento antibiótico empírico que puede producir efectos deletéreos en el feto u ocasionar resistencia bacteriana en la madre y complicar el manejo de la ITU a largo plazo.3 La ITU es un factor de riesgo importante y poco enfatizado para la morbilidad durante la gestación en entornos de países de ingresos económicos bajos y medianos.4 El Hospital de Apoyo Departamental del Cusco es uno de los dos Hospitales de Referencia Regionales de toda la Región Cusco. El Servicio de Maternidad es el que exige la mayor demanda de los servicios de salud y de acuerdo al análisis de los servicios de hospitalización es el servicio con mayor número de camas y la primera causa de hospitalización es el parto eutócico, es así mismo la primera causa especifica de hospitalización a nivel de todo el hospital, por la alta demanda de partos.67 En estudios previos se observó que en el Hospital Regional del Cusco la ITU es la patología materna más frecuente para el parto prematuro con un 75% 5; principal factor de riesgo para la ruptura prematura de membranas (OR de 6,2)6; patología materna más frecuente de la muerte neonatal en un 44,2% 7 y es la complicación que se presenta con mayor frecuencia en un 61,3% en las gestantes de tercer trimestre con anemia ferropénica.8 10 En los diferentes estudios se encontró una gran variedad de factores asociados a la ITU que varían de población a población, de ahí la importancia de identificar los factores asociados en nuestro entorno para una adecuada prevención de complicaciones. La ITU se relaciona con un incremento de la morbimortalidad materno perinatal; por el cual el propósito de esta tesis es determinar los factores asociados a la ITU en las gestantes y tomarlos en cuenta para la toma de decisiones preventivas y terapéuticas. 11 RESUMEN “FACTORES ASOCIADOS A LA INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO EN GESTANTES DEL SERVICIO DE MATERNIDAD DEL HOSPITAL REGIONAL DEL CUSCO, 2019” Unancha Marilia, Concha Hermógenes Introducción: La infección del tracto urinario es una infección frecuente que afecta al 20% de gestantes. Esta patología puede llevar a complicaciones en el feto y la gestante. En el Hospital Regional del Cusco la ITU es la patología materna más frecuente para el parto prematuro con un 75%; principal factor de riesgo para la ruptura prematura de membranas y patología materna más frecuente de la muerte neonatal en un 44,2%. Objetivo: Determinar los factores asociados a la ITU en gestantes del Servicio de Maternidad en el hospital Regional Cusco, 2019. Material y método: Estudio de casos y controles observacional analítico correlacional, retrospectivo y transversal realizado en el Hospital Regional del Cusco durante el periodo de enero a diciembre del 2019, en 188 (63 casos y 125 controles) gestantes del Servicio de Maternidad, que cumplieron los criterios de selección. Se realizó una revisión de historias clínicas para el llenado de la ficha de recolección de datos, se ingresó a una base de datos la información obtenida, los cuales se analizaron en el Programa SPSS® V25. Se utilizó las tablas de contingencia de doble entrada para medir la asociación de los factores de estudio. La significancia estadística se evaluó a través de los valores de “p”. Resultados: Los principales factores asociados a la ITU en gestantes fueron el nivel de instrucción Básico con el 82,5% de casos teniendo esta variable un p: 0,005 OR: 2,84; IC95% [1,35-5,99] y el antecedente previo de infección del tracto urinario con el 48,3 % de los casos, un valor de p: 0.004, OR: 2,53; IC95% [1,33-4,83]. Conclusiones: El nivel de instrucción Básico y el antecedente previo de Infección del Tracto Urinario fueron factores asociados a la Infección del Tracto Urinario en gestantes del Servicio de Maternidad en el hospital Regional Cusco, 2019. Palabras claves: infección del tracto urinario, factores asociados. 12 SUMMARY "FACTORS ASSOCIATED WITH URINARY TRACT INFECTION IN PREGNANT WOMEN FROM THE MATERNITY SERVICE OF CUSCO REGIONAL HOSPITAL, 2019" Unancha Marilia, Concha Hermógenes Introduction: Urinary tract infection is a common infection that affects 20% of pregnant women. This pathology can lead to complications in the fetus and pregnant mothers. At Cusco Regional Hospital urinary tract infection, it’s the most frequent maternal pathology for premature birth with 75%; main risk factor for premature rupture of membranes and the most frequent maternal pathology of neonatal death in 44.2%. Objective: Determine associated factors with urinary tract infection in pregnant women from the Maternity Service of Cusco Regional Hospital, 2019. Material and method: Observational, correlational, retrospective and cross-sectional analytical study carried out at Cusco Regional Hospital during the period January to December 2019, in 188 (63 cases and 125 controls) pregnant women from the Maternity Service, who met the selection criteria. A review of medical records was carried out for the filling of data collection sheet, a database was entered, the data was analyzed in SPSS® V25 Program. Double-entry contingency tables were used to measure the association of study factors. The statistical significance was evaluated through the values of "p". Results: The main factors associated with urinary tract infection in pregnant women were secondary instruction with 43% of cases and a value of p: 0,02; OR: 2,37; IC95% [1,16- 4,82] and the previous history of urinary tract infection with 48.3% of cases, a value of p: 0,004; OR:2,53; IC95% [1,33-4,83]. Conclusions: Basic level of instruction and prior history of urinary tract infection were factors associated with urinary tract infection in pregnant women from the Maternity service of Cusco Regional Hospital, 2019. Keywords: urinary tract infection, associated factors. 13 CAPÍTULO I: EL PROBLEMA DE INVESTIGACIÓN 1.1 Fundamentación del problema La ITU en las mujeres es más frecuente durante la gestación y afecta al 20% de gestantes. Esto se debe a los diversos cambios anatómicos, fisiológicos y bioquímicos de la gestación.2 El aumento de los niveles de progesterona conduce a un tono ureteral, vesical y uretral disminuido con dilatación y estasis urinaria. El aumento de la tasa de filtración glomerular conduce a un mayor volumen de orina, glucosuria y proteinuria que forman buenos medios de cultivo para las bacterias.9 La ITU puede ocurrir como bacteriuria asintomática con una prevalencia de 2 a 11%. Cuando no se trata 40% de los casos llegan a convertirse en Pielonefritis y se asocia a complicaciones.10 A nivel internacional la prevalencia de ITU en gestantes es de alrededor del 20%. 2,11 A nivel latinoamericano afecta alrededor del 10 al 12% de gestantes.12,23 A nivel nacional la prevalencia de ITU en gestantes es del 7,4%.13 En el Cusco la incidencia de Bacteriuria Asintomática en la altura es de 17,7 %14 y es semejante a las cifras del Hospital Rebagliati con un 15,4% que se encuentra a nivel del mar.15 En el Hospital Adolfo Guevara Velazco las complicaciones más frecuentes de la ITU en gestantes fueron la amenaza de parto pretérmino en 17,6%, amenaza de aborto 11,3% y RPM con 10,9%.16 La infección del tracto urinario es una infección frecuente en gestantes y también prevenible, por lo que es importante estudiar los factores asociados a esta patología y así prevenir sus complicaciones y disminuir la morbimortalidad materno perinatal.17 14 1.2 Antecedentes teóricos Antecedentes internacionales Tchente C. et al. (Duala- Camerún, 2019), en su estudio “Clinical presentation, risk factors and pathogens involved in bacteriuria of pregnant women attending antenatal clinic of 3 hospitals in a developing country: a cross sectional analytic study”, cuyo objetivo fue determinar la prevalencia, presentación clínica, factores de riesgo y microorganismos responsables de bacteriuria en gestantes de la ciudad de Douala en Camerún. Realizaron un estudio transversal en 3 hospitales de Douala de enero a abril de 2015, en donde se reclutaron a 354 mujeres gestantes con una media de edad de 28 años. La prevalencia de bacteriuria en mujeres asintomáticas fue del 5,7%. Se observaron cistitis y pielonefritis en 3,6 y 0,6% respectivamente. El organismo más comúnmente aislado fue Escherichia coli (E. coli): 48,6%. La historia previa de ITU fue significativamente asociada con bacteriuria (p = 0.035; OR = 2.183; CI = 1.055–4.518). Se concluyó que la bacteriuria es frecuente en gestantes y aumenta significativamente con el antecedente de ITU previa, por lo cual se debe proporcionar educación y tratamiento adecuado de las infecciones urinarias para reducir la carga de esta patología a fin de prevenir sus complicaciones graves.18 Lee A. et al. (Sylhet-Bangladesh, 2020), en su estudio “Prevalence Urinary tract infections in pregnancy in a rural population of Bangladesh: population-based prevalence, risk factors, etiology, and antibiotic resistance”, cuyo objetivo fue describir la prevalencia, factores de riesgo, etiología y el patrón de resistencia antimicrobiana de las infecciones urinarias en gestantes de Bangladesh. Se realizó un estudio de cohorte en Sylhet en Bangladesh, donde recolectaron muestras de orina de 4242 gestantes para su cultivo y antibiograma. Luego realizaron un análisis estadístico descriptivo y posteriormente calcularon los odds ratios para los factores de riesgo. Se observó que la prevalencia de la 15 ITU fue de 8,9 %, los factores de riesgo para la ITU fueron malnutrición (OR: 1,29; IC 95% [1,03-1,61]), primíparidad (OR:1,45; IC 95% [1,15-1,84]), bajo nivel educativo (OR:1,56; IC 95% [1,09-2,22]). Los uropatógenos encontrados fueron E. coli: 38%, Staphylococcus especies: 23%, Klebsiella: 12%, y Estreptococo del grupo B: 5,3%. Se concluyó que en Bangladesh una gestante de cada once tuvo ITU durante su gestación y la mitad de los casos fueron asintomáticos, por lo que se precisa mayores esfuerzos para el cribado de la ITU durante la gestación.11 Tazebew E, (Bahir Dar-Ethiopia, 2013), en su trabajo "Associated risk factors of urinary tract infection among pregnant women at Felege Hiwot Referral Hospital, Bahir Dar, North West Ethiopia" cuyo objetivo fue investigar los factores de riesgo asociados a la infección del tracto urinario en las gestantes del Hospital Felege Hiwot de Etiopía. Realizaron un estudio transversal desde enero a abril del año 2011. Se utilizó un cuestionario para la recopilación de datos sobre los sobre los signos, síntomas y el examen físico de las gestantes y se recolectaron muestras de orina bajo la técnica adecuada para el cultivo urinario. Se analizó a un total de 367 gestantes. Los factores de riesgo encontrados fueron nivel de ingresos mensuales de la familia menor a 75.70 dólares (OR: 3,429; IC 95% [1,065-11,034]), anemia (OR: 4,388; IC 95% [1,776-10,839]), actividad sexual (OR: 3,520; CI 95% [1,197-10,363]) y antecedentes de ITU (OR: 3,397; CI 95% [1,672-6,902]). Concluyendo que la presencia de anemia, bajo nivel de ingresos, antecedentes de ITU y actividad sexual fueron factores de riesgo asociados a ITU.19 Tadesse S. et al. (Adigrat-Etiopia, 2018), en su estudio “Prevalence, antimicrobial susceptibility profile and predictors of asymptomatic bacteriuria among pregnant women in Adigrat General Hospital, Northern Ethiopia”, cuyo objetivo fue determinar la prevalencia, susceptibilidad antimicrobiana y los factores de riesgo asociados de la bacteriuria 16 asintomática en las gestantes del Hospital Adigrat en Etiopia. Realizarón un estudio transversal en el Hospital Adigrat entre el 1 de enero al 30 de abril del año 2018, se reclutaron a 259 gestantes, luego se realizaron cultivos de orina y antibiograma y se analizaron los datos mediante SPSS® V25. El odds ratio y el intervalo de confianza al 95% fueron calculados para medir la fuerza de asociación. Se observó que la prevalencia de bacteriuria asintomática en las gestantes fue de 21,2%. Los factores de riesgo encontrados fueron la edad entre los 18 y 25 años (OR: 8,5; IC 95% [2,2-32,9]), salario (OR:7,5; IC 95% [2,4-23,1]), primer trimestre (OR: 11,9; IC 95% [4,4-32,4]) y segundo trimestre (OR: 5,6; IC 95% [2-15,5]). Los organismos más frecuentemente aislados fueron Escherichia Coli en 34,6%; klebsiella especies en 18,2% y Staphylococcus aureus en 18,2%. Concluyendo que el cribado y tratamiento de la bacteriuria asintomática en las gestantes tiene que ser considerado en el cuidado antenatal, específicamente en el primer y segundo trimestre.20 Tuna A. et al. (Ankara-Turquía, 2019), en su estudio “Uropathogens and Gestational Outcomes of Urinary Tract Infections in Pregnancies that Necessitate Hospitalization”, cuyo objetivo fue identificar los uropatógenos que causan infecciones del tracto urinario que requieren hospitalización. Realizaron un estudio en el Hospital Hacettepe, los datos se obtuvieron de la base de datos institucional del programa de atención prenatal en el cual se identificaron a 387 pacientes que fueron tratadas por una infección urinaria gestacional adquirida en la comunidad. Treinta pacientes fueron hospitalizados debido a una infección urinaria, se realizó el análisis estadístico con el Paquete SPSS® V22 y se calcularon los porcentajes de microorganismos responsables de las infecciones urinarias, obteniéndose que Escherichia coli es el microorganismo más común (56,7%). Enterococcus faecalis (13,3%) y Klebsiella pneumonia (10%). En esta serie, la semana de gestación media al 17 nacer fue de 35 semanas 5 días, la tasa de parto prematuro fue del 56,3%. Concluyendo que conocer a los uropatógenos de la población de pacientes es beneficioso para el manejo de los pacientes y una mejor planificación de futuros tratamientos médicos. El trabajo de parto prematuro parece ser una complicación importante en las gestaciones con ITU.21 Cohen R. et al. (Beerseba-Israel, 2019), en su trabajo “Maternal urinary tract infection during pregnancy and long-term infectious morbidity of the offspring”, tuvieron como objetivo investigar las complicaciones a largo plazo de los hijos de madres que fueron diagnosticadas con ITU durante su gestación. Realizaron un estudio de cohorte retrospectivo basado en las gestantes atendidas entre los años 1991 y 2014 en el centro médico Soroka que es el centro de partos más grande de Israel, en el cual se comparó partos de madres diagnosticadas con ITU durante la gestación y madres que no fueron diagnosticadas con ITU durante su gestación. Durante el período de estudio 243725 pacientes cumplieron con los criterios de inclusión, de ellas 8034 (3,3%) fueron expuesto a infección urinaria materna durante la gestación y se observó que la incidencia de infecciones neonatales otorrinolaringológicas y respiratorias fue significativamente mayor en hijos del grupo materno con ITU, la tasa total de hospitalizaciones relacionadas con enfermedades infecciosas fue significativamente mayor en el grupo de hijos nacidos de madres expuestas a ITU (12,3% vs. 11,0%; OR: 1,125; IC 95% [1,051–1,204]; p <0.001). Concluyendo que la infección urinaria materna en la gestación puede influir en la susceptibilidad de la descendencia a infecciones pediátricas.22 Antecedentes nacionales Randhu P. et al. (Lima-Perú, 2018), en su trabajo “Factores de riesgo para la infección del tracto urinario en gestantes del Hospital Hermilio Valdizán de Huánuco”, cuyo objetivo fue identificar si los controles prenatales insuficientes, anemia y la primigestación son 18 factores de riesgo para la ITU. Se realizó un estudio de pacientes atendidas desde enero a diciembre del 2010, se desarrolló un estudio observacional, analítico, transversal, retrospectivo de casos y controles de 130 pacientes: 65 casos y 65 controles del Servicio de Gineco-Obstetricia. Los casos fueron gestantes con diagnóstico de infección urinaria y los controles fueron gestantes que acudieron durante ese periodo por diversos motivos sin diagnóstico de infección urinaria. Las características basales de los grupos se compararon mediante la prueba de Chi cuadrado. Se estimó la asociación entre los dos grupos y los factores de riesgo por medio del odds ratio (OR), también, se estimó asociaciones bivariadas utilizando la prueba T. Se observó que el mal control prenatal (OR: 2,6; IC 95% [1,2-5,5]), la presencia de anemia (OR: 2,72; IC 95% [1,08-6,83]), así como la primigestación (OR: 3; IC 95% [1,45-6,20]) se asociaron a mayor riesgo de presentar ITU. Se concluyó que la infección del tracto urinario en la gestación está asociada a los controles prenatales insuficientes, anemia y la primigestacion.13 Campos T. et al. (Lima – Perú, 2013), en su trabajo “Factores de riesgo conductuales para bacteriuria asintomática en gestantes”, cuyo objetivo fue determinar los factores de riesgo conductuales que se relacionan con bacteriuria asintomática en gestantes. Realizaron un estudio de caso control en el Hospital Daniel Alcides Carrión entre julio 2010 y junio del 2011. Se realizó un estudio de 308 casos y 308 controles de gestantes con urocultivo positivo y sin síntomas de infección urinaria; y gestantes con urocultivo negativo y sin síntomas de infección urinaria. Se utilizó el chi cuadrado y una regresión logística bivariada para ver la asociación y finalmente una regresión logística multivariada con edad, procedencia, grado de instrucción, estado civil, ocupación, paridad y uso de sonda vesical. Se observó asociación entre los siguientes factores de riesgo: a) reprimir la micción y la bacteriuria asintomática (OR: 3,694 IC 95% [2,55 - 5,35]; b) relaciones sexuales diaria y 19 bacteriuria asintomática (OR: 1,88; IC 95% [1,26 a 2,84]). Concluyendo que la frecuencia de bacteriuria asintomática fue tres veces mayor en gestantes que retuvieron la orina, y las gestantes que tenían relaciones sexuales diarias tuvieron 70% mayor posibilidad de hacer bacteriuria asintomática, por lo que es recomendable considerar estos resultados en la consejería de la gestante.12 Quirós A. et al. (Lima-Perú, 2018), en su trabajo “Prevalencia de infección de la vía urinaria y perfil microbiológico en mujeres que finalizaron la gestación en una clínica privada de Lima, Perú”, cuyo objetivo fue describir la prevalencia de infección de la vía urinaria en mujeres que finalizaron su gestación en una clínica privada. Se realizó un estudio retrospectivo, observacional y transversal efectuado en pacientes que finalizaron la gestación en la Clínica Jesús del Norte, entre enero de 2016 y diciembre del 2017. Se buscaron medidas de tendencia central como promedios, desviación estándar y frecuencias, se registraron 1455 pacientes y de éstas 108 (7,4%) tuvieron infección de la vía urinaria con urocultivo positivo. Concluyendo que la prevalencia de infección de la vía urinaria fue de 7.4% y el microorganismo aislado con más frecuencia fue Escherichia coli en 70%.24 Abanto D. et al. (Lima-Perú, 2020), en su trabajo “Infección del tracto urinario y amenaza de parto pretérmino en gestantes adolescentes de un hospital peruano”, cuyo objetivo fue Determinar si la infección del tracto urinario es un factor asociado a amenaza de parto pretérmino en gestantes adolescentes del hospital Sergio E. Bernales 2018 – 2019. Se realizó un estudio observacional analítico de casos y controles. La población fue constituida por todas las pacientes adolescentes hospitalizadas en el Servicio de Ginecobstetricia del hospital Sergio E. Bernales en los años 2018 y 2019. Se reclutaron 56 casos y 112 controles, se evaluó las variables IMC, hemoglobina, edad, grado de instrucción, preeclampsia, antecedente de parto pretérmino, tabaquismo, embarazo múltiple 20 y ruptura prematura de membrana, se realizó el análisis bivariado, se halló los OR con sus correspondientes intervalos de confianza al 95%. Se observó que la amenaza de parto se asoció significativamente con la ITU (OR=2,68, IC 95%: 1,3–5,3) y con la presencia de ruptura prematura de membranas (OR=15, IC 95%: 5,9–37,9). Se concluyó que la infección del tracto urinario es un factor asociado a la amenaza de parto pretérmino en gestantes adolescentes.25 Bendezú G. et al. (Ica-Perú, 2015), en su trabajo “Características y riesgos de gestantes adolescentes”, cuyo objetivo fue Establecer la incidencia, riesgos y complicaciones de la gestación y parto en las adolescentes. Se realizó un estudio retrospectivo de casos y controles en el Hospital IV “Augusto Hernández Mendoza”, en el cual participaron 117 gestantes adolescentes entre el 1 de julio de 2013 y el 30 de junio de 2014 que tuvieron su parto en el hospital y se comparó sus características con un grupo control de 177 gestantes de 20 a 34 años. Se observó que la gestación en las adolescentes representó el 6,63% de la población atendida. Las complicaciones más frecuentes que se presentaron en estas gestantes adolescentes fueron anemia (18,2%) e infecciones urinarias (14,1%) y las enfermedades hipertensivas (17,5%) lo fueron en las gestantes mayores. La frecuencia de complicaciones del puerperio en los casos observados fue mayor que en los controles, siendo estadísticamente significativo (p<0,05). Se concluyó que la gestación en la adolescencia tiene riesgo elevado de complicaciones, haciendo necesario el desarrollo de políticas de salud, de educación sexual y sanitaria encaminadas a reducir las tasas de la gestación en este grupo etario.26 21 1.3 Formulación del problema 1.3.1 Problema general:  ¿Cuáles son los factores asociados de la infección del tracto urinario en gestantes del Servicio de Maternidad del Hospital Regional Cusco, 2019? 1.3.2 Problemas específicos: 1) ¿Serán las características epidemiológicas (edad, estado civil, nivel de instrucción y ocupación) considerados factores asociados a la infección del tracto urinario en gestantes del Servicio de Maternidad del hospital Regional Cusco, 2019? 2) ¿Será el antecedente infeccioso (infección previa del tracto urinario) considerado como factores asociado a la infección del tracto urinario en gestantes del Servicio de Maternidad del hospital Regional Cusco, 2019? 3) ¿Serán los antecedentes Gineco-obstétricos (paridad, anemia y controles prenatales) considerados factores asociados a la infección del tracto urinario en gestantes del Servicio de Maternidad del hospital Regional Cusco, 2019? 22 1.4 Objetivos de la investigación 1.4.1 Objetivo general:  Determinar los factores asociados a la infección del tracto urinario en gestantes del Servicio de Maternidad en el hospital Regional Cusco, 2019. 1.4.2 Objetivos específicos: 1) Determinar las características epidemiológicas considerados factores asociados a la infección del tracto urinario en gestantes del Servicio de Maternidad del hospital Regional Cusco, 2019. 2) Determinar el antecedente infeccioso considerado factor asociado a la infección del tracto urinario en gestantes del Servicio de Maternidad del hospital Regional Cusco, 2019. 3) Determinar los antecedentes Gineco-obstétricos considerados factores asociados a la infección del tracto urinario en gestantes del Servicio de Maternidad del hospital Regional Cusco, 2019. 23 1.5 Justificación de la investigación La infección del tracto urinario es una de las infecciones más frecuentes en las gestantes del Cusco con una alta incidencia y complicaciones como el parto pretérmino y ruptura prematura de membranas lo cual incrementa el riesgo de morbilidad y mortalidad materna y perinatal a corto y a largo plazo, pero que a su vez también es prevenible, por ende, es importante estudiar los factores asociados a esta patología para así poder prevenir sus complicaciones. Conveniencia: La infección del tracto urinario es una de las infecciones más frecuentes, en este contexto el cribado y tratamiento de la infección de tracto urinario en la gestante es un desafío debido a los costos y la logística de realizar cultivos de orina, esto acompañado de una escasez de datos acerca de la prevalencia y factores asociados constituyen un serio problema, por lo cual es importante conocer los factores asociados para disminuir las complicaciones de esta patología. Los antibióticos son el tratamiento estándar de esta patología y su mal uso empírico contribuye a la resistencia microbiana y la exposición al feto que puede afectar su desarrollo, por eso conocer los factores asociados nos ayuda a elaborar medidas preventivas las cuales son la mejor opción para reducir la incidencia de la infección del tracto urinario y así prevenir también las complicaciones. Relevancia social: El presente estudio espera poder contribuir a orientar en la toma de medidas de salud pública necesarias, de forma que el MINSA pueda establecer políticas de salud preventivas y disminuir la incidencia de la infección del tracto urinario en las gestantes en base a la información sobre los factores asociados. Implicancia y valor teórico: En base a los resultados que se obtengan en este estudio, se espera contribuir con más conocimiento acerca de este tema, mejorar la cultura de 24 prevención, a la vez que se corrobore con la información ya descrita en diversas literaturas; también se espera que esta investigación sirva como base de estudios posteriores. 1.6 Limitaciones de la investigación Las limitaciones que se presentan en el siguiente estudio son:  Historias clínicas no legibles.  No se solicitaron cultivos urinarios en todas las gestantes con el diagnóstico de infección del tracto urinario. No obstante, de las limitaciones mencionadas, el estudio tiene validez interna y validez externa. 1.7 Aspectos éticos En el presente estudio se obtendrán los datos de una fuente secundaria, se registrarán los datos en forma anónima solo por número de historias clínicas sin que perjudiquen e identifiquen a los incluidos en el trabajo de investigación. Se realizará el estudio con la previa aprobación del comité de ética del Hospital Regional del Cusco. 25 CAPÍTULO II: MARCO TEORICO CONCEPTUAL 2.1 Aspectos teóricos pertinentes El 20% de las mujeres desarrollan infección del tracto urinario durante la gestación y de todas las causas de hospitalización en gestantes representa el 10%, la infección de tracto urinario alto y bajo están asociadas con serias complicaciones maternas y fetales.2,27 En el primer trimestre de la gestación específicamente en la séptima semana de gestación los uréteres empiezan a dilatarse debido a la relajación muscular inducida por la progesterona. En el segundo trimestre de gestación entre las semanas 22 a 26 la compresión mecánica por el útero grávido agrava mucho más este fenómeno produciendo la hidronefrosis de la gestación.1 En el tercer trimestre el mayor incremento del volumen del plasma lleva a una disminución de la concentración de orina e incremento del volumen vesical. Todos estos factores promueven la estasis urinaria y el reflujo besico ureteral que facilitan el crecimiento bacteriano y ocasionan la ITU.28  Bacteriuria asintomática La bacteriuria asintomática se define como el aislamiento de más de 10^5 unidades formadoras de colonias de una bacteria por mililitro (UFC/ml) de una muestra de orina tomada bajo técnicas adecuadas, asociadas a una infección, pero sin síntomas genitourinarios locales o sistémicos; o una sola muestra de orina obtenida por cateterización vesical con una sola especia de bacteria con 10^2 UFC/ML. 9,10 La calidad de la evidencia considerando el cribado con un solo cultivo de orina en comparación con dos cultivos para la confirmación es demasiado pobre para proporcionar orientación sobre estrategias adecuadas.3 26 El cultivo de orina es el Gold estándar para el diagnóstico de bacteriuria asintomática, sin embargo, la implementación de tecnologías de secuencia de ADN de alto volumen se espera en un futuro próximo para la identificación del papel exacto de las bacterianas urinarias.10 La mayoría de los genes asociados con infección urinaria controlan la respuesta inmune innata. La atenuación de la respuesta inmune innata produce bacteriuria asintomática, mientras que las respuestas exageradas y desreguladas conducen a la cistitis y pielonefritis.22 Niveles bajos de interleucina 6 y anticuerpos séricos en respuesta a los antígenos de E. coli que ocurren en la gestación están asociadas con el aumento de la incidencia de la bacteriuria asintomática.10 El cribado y tratamiento de la bacteriuria asintomática disminuye la incidencia de pielonefritis en 75%.9  Cistitis La cistitis se define como aquella gestante con cultivo de orina positivo y síntomas como disuria, polaquiuria, hematuria, urgencia urinaria y sensibilidad suprapúbica, sin síntomas del tracto urinario superior.13 Los signos y síntomas de la cistitis durante la gestación no están bien estudiados y no es claro distinguir entre los signos y síntomas especialmente durante el segundo y tercer trimestre cuando la polaquiuria, dolor suprapúbico y disuria son frecuentes y sólo el 26,9% de los cultivos son positivos, indicando la alta tasa de falsos positivos.42 La presencia de síntomas no es necesaria para iniciar el tratamiento por la alta progresión hacia pielonefritis.43 La cistitis es recurrente cuando se presentan tres episodios de infección del tracto urinario en los doce meses previos o dos episodios en los seis meses previos.10 27  Pielonefritis aguda La pielonefritis aguda se define como aquella infección bacteriana que compromete el parénquima renal, los cálices y la pelvis renal. Los síntomas y signos sistémicos característicos son fiebre, malestar, escalofríos, náuseas, vómitos y dolor en el flanco y los síntomas de la infección del tracto urinario inferior pueden estar presentes o ausentes. 31 El diagnóstico es generalmente clínico, aproximadamente el 40% de pacientes presentan síntomas de infección del tracto urinario bajo.17 La pielonefritis aguda es una de las complicaciones infecciosas de mayor gravedad durante la gestación y las gestantes con pielonefritis severa desarrollan complicaciones materno-perinatales hasta en un 20%.39 Así mismo se utiliza exámenes de ayuda diagnostica como el examen de orina en el cual puede haber la presencia de hematuria y si la tira reactiva tiene más de +1 su sensibilidad es del 68% al 92%, pero con una baja especificidad del 46%. La proteinuria más de +3 tiene una sensibilidad de hasta el 83%, con una especificidad de hasta el 53%. El urocultivo es positivo en el 90% de los casos. La presencia de cilindros leucocitarios en el análisis de orina acompañado de síntomas es específica para pielonefritis.44 2.1.1. Epidemiología de la infección del tracto urinario en gestantes Bacteriuria asintomática La prevalencia de bacteriuria asintomática entre las gestantes se encuentra entre el 2% al 7% en países de primer mundo, pero en países en vías de desarrollo la prevalencia es más alta y se encuentra alrededor de 21%.29 Si no se trata la bacteriuria asintomática causa alrededor del 40% de cistitis y 40% de pielonefritis. 2 En el Cusco la incidencia de bacteriuria asintomática en la altura es de 17,7 %14 y es semejante a las cifras de Hospitales Rebagliati con un 15,4%15 que se encuentra a nivel del 28 mar y en el Hospital Adolfo Guevara Velazco del Cusco fue la forma clínica menos frecuente con 9.2%.16 Cistitis La prevalencia de cistitis en gestantes varía de 4 a 6% y la incidencia es de alrededor de l1 a 2%.30 En el hospital Adolfo Guevara Velasco del Cusco es la forma de presentación clínica más frecuente con 52,3%.16 Pielonefritis Sobre la prevalencia de la pielonefritis durante la gestación la literatura es bastante consistente, siempre se dan cifras que varían entre el 1% y el 4%.31 2.1.2. Fisiopatología El tracto genitourinario es completamente estéril y por lo tanto libre de bacterias. Sin embargo, la bacteriuria se presenta cuando las bacterias ascienden a la vejiga a través de la uretra.27 Al comienzo ocurre una colonización del tejido periuretral con organismos uropatógenos; luego estas bacterias pasan a través de la uretra para posteriormente proliferarse en el tracto urinario.2 El uropatógeno más común en el 63 % es E. coli. por sus factores de virulencia como toxinas, adhesinas, pilis y fimbrias que permiten a las bacterias adherirse a las células uroepiteliales, permitiendo que se multipliquen e invadan el urotelio.32 La fimbria tipo 1 está presente en todas las cepas de E. coli y de otros miembros de la familia Enterobacteriaceae, su receptor es la D-manosa presente en las membranas de la mayoría de las células del huésped; La E.coli en las vías urinarias se une a la proteína Tamm-Horsfall, esta unión actúa como un mecanismo de defensa inespecífico, ya que evita la unión del E. coli a sus dos receptores urinarios principales, las uroplactinas Ia y Ib.33 29 Estudios experimentales demostraron que cuando la capa formada por la proteína Tamm- Horsfall se daña, quedan adheridos al epitelio gran número de E. coli, proceso que podría representar el punto de inflexión en el que la colonización se convierte en infección y explicar la evolución a brotes observada en las ITU a repetición.35 La adhesina presente en el extremo distal de la fimbria tipo 1 se une e interacciona con la uroplactina, esta unión parece ser la señal para activar la cascada defensiva del huésped que incluye la muerte programada y la exfoliación de las células del epitelio vesical y la activación de los mediadores de respuesta inflamatoria como interleucinas y el factor de necrosis tumoral.18,35 El mecanismo por el cual las gestantes tienen un mayor riesgo de desarrollar ITU son debido al crecimiento bacteriano que es estimulado por la glucosuria, la aminoaciduria, cambios en el pH urinario y la osmolalidad31; disminución de los mecanismos de defensa inmunológica durante la gestación debido a la activación del sistema inmune innato y supresión del sistema inmune adaptativo, lo que ocasiona una mayor susceptibilidad a las infecciones; incremento del volumen plasmático; aumento de la estasis urinaria y del reflujo vesicoureteral.22 La estasis urinaria aumenta con el avance de la gestación, esto junto con una dificultad en la realización de la limpieza que se hace cada vez más complicada, explican la alta prevalencia de ITU observada en gestantes en el segundo trimestre de la gestación. 36 Los controles prenatales son muy importantes debido a que previenen, orientan, disminuyen los factores de riesgo, detectan problemas de salud y los tratan a tiempo, evitando así complicaciones28 30 Las gestantes con antecedente previo de ITU tienen un mayor riesgo de desarrollar infección de tracto urinario a repetición, por las propiedades adhesivas y factores de virulencia de E. coli y el aumento de la resistencia a la actividad bactericida sérica.30 La anemia materna se asoció significativamente con la infección del tracto urinario, la alta probabilidad de desarrollar ITU entre las gestantes que presentan anemia por deficiencia de hierro está relacionada con la alteración de la inmunidad celular y humoral, la falta de interés por los controles prenatales y la deficiencia del consumo de suplementos de hierro para prevenir la anemia, además de la competencia por nutrientes entre el feto y la madre, lo que explica el riesgo de anemia materna.37 2.1.3 Factores asociados Los factores predeterminados para la infección del tracto urinario durante la gestación pueden dividirse en: factores genéticos, biológicos, de comportamiento y sociales.38  Factores genéticos La investigación familiar sugiere que podría haber una predisposición genética para la ITU en mujeres jóvenes. Mediante estudios en modelos animales ya se ha demostrado que las ITU tienen una base multigenética en los genes del receptor de interleucina 8, receptor 4 tipo Toll, factor de necrosis tumoral, proteína Tamm Horsfall, genes del grupo sanguíneo ABO y genes HLA.34,35  Factores biológicos Las mujeres tienen cincuenta veces más riesgo de desarrollar ITU que los varones, esto se debe a que la uretra es más corta y a la menor distancia entre el ano y el meato uretral, lo que permite que las bacterias ingresen con mayor facilidad en la vejiga.39 En Latinoamérica las gestantes adolescentes entre 13 a 19 años tienen un alto riesgo de desarrollar ITU por ser sexualmente activas durante la gestación, tener un bajo nivel de 31 educación sexual, falta de conocimiento acerca de métodos anticonceptivos, malos comportamientos de salud prenatal y menor resistencia a desarrollar ITU comparado con mujeres de mayor edad.37 Las malas prácticas de higiene son más comunes en las primigestas lo que las hace más susceptibles a la ITU.11 La gestación y el parto también están asociados con cambios funcionales y morfológicos permanentes en el tracto urinario que pueden afectar la susceptibilidad a las infecciones urinarias, incluyendo incontinencia urinaria y el prolapso genital.9 Se cree que la retención de orina contribuye a mayor susceptibilidad a las infecciones urinarias proporcionando un reservorio en el que las bacterias pueden proliferar fácilmente.17 Se observó que las mujeres multíparas exhibieron una capacidad vesical significativamente mayor de orina residual, en comparación con las nulíparas de la misma edad.28 La severidad de la ITU es mayor en mujeres multíparas debido a una mayor señalización del receptor 4 tipo Toll en comparación con las mujeres nulíparas.34 La hipoxia hipobárica en la gestación reduce ligeramente la función de los linfocitos T, por lo que la defensa contra la infección bacteriana puede verse comprometida.40  Factores de comportamiento El retraso de la micción postcoital, actividad coital diaria y la mala higiene se han observado como factores que aumentan el riesgo de desarrollar infección del tracto urinario.37  Factores sociales El bajo nivel socioeconómico, bajos ingresos, bajo nivel de instrucción y atención médica mínima durante la gestación se han observado como factores que aumentan el riesgo de desarrollar ITU. 23 32 2.1.4 Diagnóstico Las infecciones del tracto urinario pueden dividirse en dos grupos principales, la infección del tracto urinario alto en el cual se encuentra la pielonefritis y las infecciones del tracto urinario bajas, este último grupo comprende dos subclases principales, a saber, la bacteriuria asintomática y la cistitis.17  Análisis de orina A la microscopía directa se define leucocituria como la presencia de leucocitos en orina de cuantía superior a 5 por campo. En el caso de la hematuria es la presencia de hematíes en orina de cuantía superior a 3 por campo. En el caso de la bacteriuria como la presencia de más de 20 bacterias por campo. 42 La sensibilidad de la leucocituria es de 80 %, hematuria 52 % y bacteriuria 84%. La especificidad de la leucocituria es de 76 %, hematuria 80 % y bacteriuria 54 %.42,45 La tira reactiva de orina agrupa dos estudios relevantes: nitritos y la esterasa leucocitaria. Los nitritos se forman por que las bacterias gram negativas convierten el nitrato presente en la orina en nitrito. La presencia de nitrito causa un cambio de color en la varilla de la orina en la presencia de 10^5 CFU/ml. La varilla de nitrito determina así un producto del metabolismo bacteriano, su sensibilidad es de 75%40 y especificidad de 95%.46 El cultivo de orina resulta en términos de crecimiento bacteriano como Escherichia coli u otra enterobacteria gram-negativa, en cambio si el nitrito es positivo puede ser un predictor específico para el parto prematuro y complicaciones en general, por el contrario, si es negativo está asociado con otros problemas ginecológicos; en el caso de la esterasa leucocitaria esta prueba detecta la leucocitosterasa, que es una enzima presente en los glóbulos blancos.12 La sensibilidad es de 87% y la especificidad es alrededor del 85 al 98% cuando la muestra de orina es fresca. La sensibilidad es ligeramente mayor en comparación 33 con la prueba del nitrito y en la combinación de una prueba de nitrito y esterasa leucocitaria aumentan la sensibilidad del 68 al 88%44 y su especificidad es de 98%.47  Cultivo urinario El diagnóstico de certeza de la ITU requiere un urocultivo positivo, sin embargo, alrededor del 20% de mujeres con síntomas clásicos de infección del tracto urinario tiene un cultivo negativo.39 Frecuentemente se utiliza el examen de sedimento urinario con resultado patológico y presencia de sintomatología asociada a ITU como pruebas suficientes de infección iniciándose tratamiento de forma empírica, por ser una prueba más accesible y menos costosa y con similar sensibilidad y especificidad en diversos estudios realizados.4,13,20 Si el análisis de orina es negativo, el cultivo de orina se puede eludir.12 El urocultivo nos ayuda a identificar el germen causal, en las gestantes es de cribaje en la primera consulta prenatal o entre las 12 y 16 semanas o también se solicita en caso de fracaso terapéutico e infecciones recurrentes.2 Al urocultivo se le debe añadir el antibiograma, que es un método o prueba que determina la sensibilidad de los gérmenes a los antibióticos33, su sensibilidad es de 73% y su especificidad es de 94%.47 Tradicionalmente se considera que la vejiga es estéril, pero se observó que el cultivo de orina no detecta aquellas bacterias de crecimiento lento, que mueren con la presencia de oxígeno.17 Complicaciones Las complicaciones surgen debido a la producción de endotoxinas y exotoxinas, las cuales se liberan y se dirigen a la placenta provocando la liberación de fosfolípidos intracelulares como el ácido araquidónico que junto con la fosfolipasa A2 ocasionan la dilatación y borramiento del cérvix estimulando a las fibras musculares y ocasionando la ruptura prematura de membranas y el parto pretérmino.2,31,41 34 La infección de tracto urinario es uno de los factores de riesgo más importantes asociados con el parto pretérmino y la ruptura prematura de membranas.48 El parto pretérmino es la mayor causa de morbilidad y mortalidad neonatal en el mundo.17 El parto pretérmino es una importante complicación en las gestantes con ITU que presentan fiebre y síntomas urinarios.39 En algunos estudios la pielonefritis es la complicación renal más frecuente de infección del tracto urinario, especialmente durante el segundo y tercer trimestre. 22,31 La pielonefritis está asociada con sepsis materna, disfunción renal, así como con resultados adversos en el feto como bajo peso al nacer, parto pretérmino, y síndrome de dificultad respiratoria neonatal.10 El cribado temprano y tratamiento de la infección del tracto urinario reducen la incidencia de mortalidad materna, sepsis materna, pielonefritis, sepsis neonatal, parto pretérmino y posibles daños asociados al uso de antibióticos que pueden incluir anomalías fetales.32 La respuesta inmune materna y fetal evocadas por la infección interrumpen el desarrollo fetal por el efecto directo de las citoquinas y la inflamación in-útero es un potente modulador en el desarrollo pulmonar lo que ocasiona una disrupción en el desarrollo alveolar y micro vascular, esto podría explicar el riesgo elevado de infecciones respiratorias en los niños cuyas madres presentaron infección del tracto urinario durante la gestación.22 35 2.2 Definición de términos básicos  Prevalencia: El número de casos de una enfermedad que están presentes en una población determinada en un momento dado.50  Uropatógeno: Microorganismo capaz de causar enfermedades del tracto urinario52.  Hidronefrosis: Es la dilatación del sistema colector renal debida a dificultad para la eliminación de la orina, causada por la existencia de un obstáculo en algún punto del sistema urinario, que puede ser de tipo mecánico o funcional.52  Disuria: Dolor al orinar o dificultad para orinar, ocasionada generalmente por la inflamación de la uretra, con frecuencia como resultado de una infección.53  Factores asociados: Cualquier rasgo, característica o exposición de un individuo relacionado a la probabilidad de sufrir una enfermedad o lesión.54  Morbilidad: Es el índice de personas enfermas en un lugar y tiempo determinado. 49  Complicación: Agravamiento de una enfermedad o de un procedimiento médico con una patología intercurrente, que aparece espontáneamente con una relación causal más o menos directa con el diagnóstico o el tratamiento aplicado.55 36 2.3 Hipótesis 2.3.1 Hipótesis general:  El nivel de instrucción y el antecedente previo de infección del tracto urinario son factores asociados a la infección del tracto urinario en gestantes del Servicio de Maternidad del hospital Regional Cusco, 2019. 2.3.2 Hipótesis específicas:  El nivel de instrucción es un factor asociado a la infección del tracto urinario en gestantes del Servicio de Maternidad del hospital Regional Cusco, 2019.  El antecedente previo de infección del tracto urinario es un factor asociado a la infección del tracto urinario en gestantes del Servicio de Maternidad del hospital Regional Cusco, 2019. 37 2.4 Variables Variables independientes  Factores asociados:  Edad  Estado civil  Nivel de instrucción  Ocupación  Antecedente previo de infección del tracto urinario  Paridad  Anemia  Controles Prenatales Variables dependientes  Infección del tracto urinario 38 2.5 DEFINICIÓN OPERACIONAL 1.- VARIABLES INDEPENDIENTES: VARIABLES ASOCIADAS A LAS CARACTERISTICAS EPIDEMIOLOGICAS INSTRUMENTO EXPRESION DEFINICION DEFINICION Y FINAL DE OPERACION CONCEPTUA INDICADOR PROCEDIMIEN LA AL DE LA L TO DE VARIABLE VARIABLE MEDICION Cantidad de La variable años cumplidos edad se definirá a partir de la como la edad fecha del de la gestante nacimiento hasta en años. La la fecha de Ficha de < 19 años información se recolección de Edad en años recolección de 20 -34 años 1 obtendrá de la los datos de la datos > 35 años historia clínica investigación. de la gestante y será recopilada en la ficha de recolección de datos. 39 Edad VARIABLE NATURALEZA DE LA Cuantitativa VARIABLE Indirecta FORMA DE MEDICION De razón ESCALA DE MEDICION ÍTEM La variable estado civil Situación de la será expresada persona Ficha de Soltera de acuerdo a determinada por Estado civil recolección de Casada 3 los datos sus relaciones de datos Conviviente obtenidos en la familia ficha de recolección. Grado más elevado de estudios realizados o en La variable curso. Dentro de nivel de la Educación instrucción será Básica se Ficha de Nivel de Básico expresada de destacan el recolección de 4 Instrucción Superior acuerdo a los Nivel Primario, datos datos obtenidos Secundario, de la ficha de Técnico y dentro recolección. de la Educación Superior la Educación Universitaria 40 Nivel de instrucción Estado civil Cualitativa Cualitativa Indirecta Indirecta Ordinal Nominal FORMA ESCALA EXPRESION DEFINICION DEFINICION DE DE FINAL DE OPERACION CONCEPTUA MEDICI MEDICI LA AL DE LA L ON ON VARIABLE VARIABLE La variable ocupación será Tipo de trabajo Ficha de Ama de casa expresada de que realizan las Ocupación recolección de Estudiante 5 acuerdo a los pacientes en la datos Trabaja datos obtenidos actualidad de la ficha de recolección. 41 VARIABLE Ocupación NATURALEZA DE LA Cualitativa VARIABLE Indirecta INDICADOR Nominal INSTRUMENTO Y PROCEDIMIENTO DE MEDICION ÍTEM VARIABLES ASOCIADAS AL ANTECEDENTE INFECCIOSO INSTRUMENTO EXPRESION DEFINICION DEFINICION Y FINAL DE ÍTE OPERACION CONCEPTUA INDICADOR PROCEDIMIEN LA M AL DE LA L TO DE VARIABLE VARIABLE MEDICION Se expresará si Historia previa la gestante de existencia de presenta el bacterias en el antecedente de tracto urinario Infección del Ficha de Si infección del capaz de tracto urinario recolección de 6 No tracto urinario producir previo datos previo o no alteraciones según la morfológicas y/o revisión de la funcionales historia clínica. 42 Antecedente previo de infección del VARIABLE tracto urinario NATURALEZA DE LA Cualitativa VARIABLE Indirecta FORMA DE MEDICION Nominal ESCALA DE MEDICION VARIABLES ASOCIADAS A LOS ANTECEDENTES GINECO-OBSTÉTRICOS Primípara Primípara Número de La variable partos de una paridad será mujer que da Ficha de expresada de nacimiento a un recolección de 7 acuerdo a los feto con una Multípara datos Multípara datos obtenidos edad gestacional en la ficha de de 24 semanas o recolección. más. Es la disminución de Presente la masa de hemoglobina por Se expresará si debajo de 11 la gestante mg/dl de sangre Ficha de presenta y un hematocrito Presencia o no de recolección de anemia o no del 33 % o anemia datos según la menos, durante No presente revisión de la el tercer historia clínica. trimestre de la gestación. h 8 43 Anemia Paridad VARIABLE Cualitativa Cualitativa Indirecta Indirecta Nominal Nominal 2.- VARIABLE DEPENDIENTE VARIABLES ASOCIADAS A LOS ANTECEDENTES GINECO-OBSTÉTRICOS Suficientes Suficientes Se expresará si la Conjunto de gestante cuenta con actividades Ficha de CPN suficientes o sanitarias que se recolección 7 Insuficientes Insuficientes insuficientes según la reciben durante la de datos revisión de la historia gestación actual. clínica. 44 VARIABL Controles Prenatales E Cualitativa Indirecta Nominal INSTRUMENTO DEFINICIO EXPRESION DEFINICION Y N FINAL DE ÍTE OPERACION INDICADOR PROCEDIMIEN CONCEPTU LA M AL DE LA TO DE AL VARIABLE VARIABLE MEDICION La presencia de: fiebre >38°, urgencia miccional, polaquiuria, disuria o Se expresará si dolor la gestante suprapúbico, presenta y paciente Presencia o no de Ficha de Infección del Si que tenga un infección del recolección de 10 tracto urinario No cultivo tracto urinario datos o no a partir de positivo de la revisión de orina >105 la historia colonias por clínica mililitro de orina con no más de dos especies de microorganis mos. 45 Infección del tracto urinario VARIABLE Cualitativa NATURALEZA FORMA DE Indirecta MEDICION ESCALA DE Nominal MEDICION CAPÍTULO III: METODOS DE INVESTIGACION 3.1 Tipo de la investigación - Según la finalidad: Se trata de un estudio analítico de tipo casos y controles que determinó los factores asociados a la infección urinaria en gestantes del Servicio de Maternidad del Hospital Regional del Cusco en el año 2019. - Según la secuencia temporal fue un estudio transversal ya que se realizó una sola medición en un momento del tiempo. - Según la cronología fue un estudio retrospectivo, ya que la información se recolectó de las historias clínicas, una vez realizados los hechos. 3.2 Diseño de la investigación Estudio observacional, analítico, retrospectivo, transversal de casos y controles,. 3.3 Población y muestra 3.3.1 Descripción de la población La población estuvo conformada por las gestantes en el tercer trimestre de gestación hospitalizadas en el Servicio de Maternidad del hospital Regional del Cusco en el año 2019. 3.3.2 Criterios de inclusión y exclusión 3.1.1. Definición de CASO: - Gestantes atendidas en el Servicio de Maternidad con el diagnóstico de infección del tracto urinario y con resultado de urocultivo positivo en el Hospital Regional del Cusco en el año 2019. 46 Criterios de inclusión de los Casos - Gestantes atendidas en el Servicio de Maternidad con el diagnóstico de infección del tracto urinario y con resultado de urocultivo positivo el Hospital Regional del Cusco en el año 2019. Criterios de exclusión de los Casos - Gestantes hospitalizadas por otro diagnóstico diferente a la infección del tracto urinario. - Historias clínicas incompletas. Definición de CONTROL: - Gestantes sin el diagnóstico de infección del tracto urinario y con resultado de urocultivo negativo en el Servicio de Maternidad del Hospital Regional del Cusco en el año 2019. Criterios de inclusión de los Controles - Gestantes sin el diagnóstico de infección del tracto urinario y con resultado de urocultivo negativo en el Servicio de Maternidad del Hospital Regional del Cusco en el año 2019. Criterios de exclusión de los controles - Gestantes con el diagnóstico de infección del tracto urinario y urocultivo positivo. - Historias clínicas incompletas. 3.3.3 Muestra: Tamaño de muestra y método de muestreo La muestra estuvo conformada por gestantes que fueron atendidas en el Servicio de Maternidad del Hospital Regional del Cusco en el año 2019, que cumplieron con los criterios de inclusión y exclusión. 47 Tamaño de muestra Para el cálculo del tamaño de muestra se utilizó el programa Epi Info™ versión 7.2.2.6. del Centro de Prevención y Control de Enfermedades de los Estados Unidos de América. Se utilizó como base del cálculo del tamaño de la muestra, el estudio de casos y controles realizado y publicado por Cuba R, Figueredo E, Dámaso B Titulado “Factores de riesgo para la Infección del Tracto Urinario en gestantes del Hospital Hermilio Valdizán de Huánuco”, cuya tabla de resultados se muestra a continuación. Controles prenatales insuficientes como factor de riesgo asociado a Infección del tracto urinario en gestantes hospitalizadas, Hospital Hermilio Valdizán de Huánuco (OR: 2,62; IC 95 % [1,2-5,5]; p: 0,01).8 Con ITU Sin ITU Total Con controles prenatales 30 16 46 insuficientes 35 49 84 Con controles prenatales suficientes Total 65 65 130 Una vez obtenida esta información, se introdujeron los siguientes datos en el programa Epi Info™ versión 7.2.2.6., a saber:  Nivel de confianza: 95%.  Poder: 80%.  Relación de casos-controles: 1:2  Porcentaje de controles expuestos (16/16+49): 25%.  Odds ratio: 2,62  Porcentaje de casos con exposición: 46,62% 48 De acue rdo al cálculo del tamaño de muestra realizado en el programa Epi Info™ versión 7.2.2.6. se contó con 63 casos y 125 controles para realizar el estudio. Tamaño de muestra = 63 Casos: 125 Controles. Método de muestreo El método de muestreo fue por conveniencia, ya que las gestantes se seleccionaron en función de si cumplieron o no con los criterios de inclusión y exclusión. 3.4 Técnicas, instrumentos y procedimientos de recolección de datos 3.4.1 Técnicas de recolección de datos Para la presente investigación, la técnica de recolección de datos que se utilizó fue a partir de la revisión de historias clínicas. 3.4.2. Instrumentos de recolección de datos El instrumento de recolección de datos constó de 10 ítems, los tres primeros correspondieron a datos generales; los siguientes fueron relacionados con las categorías de riesgo planteadas en los objetivos de la investigación (edad, estado civil, nivel de instrucción, ocupación, antecedente previo de ITU, paridad, anemia y controles prenatales). 49 La ficha de recolección de datos fue validada por 5 expertos en el área de Ginecología- Obstetricia que cuentan con una experiencia laboral mínimo de cinco años en el Servicio de hospitalización y han realizado al menos una publicación científica, luego se utilizó el método de la distancia de punto medio. El valor hallado de la DPM en nuestro estudio fue de 1,13 encontrándose en la zona A, lo cual significa adecuación total, lo que permitió su aplicación. 3.4.3. Procedimientos de recolección de datos Se revisó el libro de reporte diario de ingresos y egresos hospitalarios del Servicio de Maternidad en el cual se encontraron registradas las gestantes que fueron hospitalizadas durante el año 2019, se revisó el diagnostico de ingreso y egreso y de acuerdo a ello se identificó a las gestantes que cumplieron con los criterios de inclusión y exclusión en los casos y en los controles, luego se revisarón las historias clínicas y se aplicó el instrumento de recolección de datos y se llevó a una base de datos de Excel para posteriormente realizar el análisis de datos. 3.5 Plan de análisis de datos Para calcular el tamaño de la muestra en este estudio se utilizó el programa Epi Info versión 7 y el Programa SPSS® V25 para el análisis estadístico. Para el análisis de los datos, primero se realizó un análisis univariado, donde se hizo uso de la estadística descriptiva, para describir las características de la población en estudio, tanto de casos como de los controles. Se buscó la asociación de variables con cálculo de OR y nivel de significancia p <0,05 y los Intervalos de Confianza al 95%. 50 CAPÍTULO IV RESULTADOS DE LA INVESTIGACIÓN Del total de casos y controles que se sometieron al estudio, se pudo determinar los siguientes resultados. TABLA Nº1. TABLA DE CASOS Y CONTROLES SEGÚN GRUPO ETÁREO EN EL HOSPITAL REGIONAL DEL CUSCO, 2019 Infección del tracto urinario Sí No Total f % f % f % Edad <=19 años 15 23,8% 24 19,2% 39 20,7% 20 - 34 años 42 66,7% 81 64,8% 123 65,4% >= 35 años 6 9,5% 20 16,0% 26 13,8% Total 63 100,0% 125 100,0% 188 100,0% Con respecto a la edad se observó que el 65,4% de todas las gestantes se encuentran entre 20 a 34 años y de ellas el 66,7% tuvo infección del tracto urinario. 51 TABLA N° 02. PRUEBAS DE ESTIMACION DE ODDS RATIO Y P SEGÚN GRUPO ETAREO EN EL HOSPITAL REGIONAL DEL CUSCO, 2019 Infección del tracto urinario Sí No P OR IC 95% f % f % Edad <=19 años 15 38,5% 24 61,5% 0,9 8,86 0,41-1,80 20 - 34 años 42 34,1% 81 65,9% 0,1 2,5 0,83-7,53 >= 35 años 6 23,1% 20 76,9% 0,9 Total 63 33,5% 125 66,5% No se observó una asociación estadísticamente significativa entre la edad y la infección del tracto urinario en las gestantes del Servicio de Maternidad del Hospital Regional del Cusco (p>0,05). TABLA Nº3. TABLA DE CASOS Y CONTROLES SEGÚN ESTADO CIVIL EN EL HOSPITAL REGIONAL DEL CUSCO, 2019 Infección del tracto urinario Sí No Total f % f % f % Estado civil Conviviente 51 81,0% 103 82,4% 154 81,9% Soltera 3 4,8% 12 9,6% 15 8,0% Casada 9 14,3% 10 8,0% 19 10,1% Total 63 100,0% 125 100,0% 188 100,0% Respecto al estado civil de las pacientes que presentaron infección del tracto urinario el 81 % fueron de estado civil conviviente 4,8% fueron de estado civil soltera y 14,3% fueron de estado civil casada. 52 TABLA N° 04. PRUEBAS DE ESTIMACION DE ODDS RATIO Y P SEGÚN ESTADO CIVIL EN EL HOSPITAL REGIONAL DEL CUSCO, 2019 Infección del tracto urinario Sí No P OR IC 95% f % f % Estado civil Conviviente 51 33,1% 103 66,9% 0,22 0,55 0,21-1,44 Soltera 3 20,0% 12 80,0% 0,09 0,28 0,06-1,31 Casada 9 47,4% 10 52,6% 0,22 Total 63 33,5% 125 66,5% No se observó una asociación estadísticamente significativa entre el estado civil y la infección del tracto urinario en las gestantes del Servicio de Maternidad del Hospital Regional del Cusco (p>0,05). TABLA Nº 05. TABLA DE CASOS Y CONTROLES SEGÚN NIVEL DE INSTRUCCIÓN EN EL HOSPITAL REGIONAL DEL CUSCO, 2019 Infección del tracto urinario Sí No Total f % f % f % Nivel de Básico 52 82,5% 78 62,4% 130 69% instrucción Superior 11 17,5% 47 37,6% 58 31% Total 63 100,0% 125 100,0% 188 100,0% De las 188 pacientes estudiadas, el 69 % tuvo nivel de instrucción Básico y de ellas el 82,5 % tuvieron infección del tracto urinario. 53 TABLA N° 06. PRUEBAS DE ESTIMACION DE ODDS RATIO Y P SEGÚN NIVEL DE INSTRUCCIÓN EN EL HOSPITAL REGIONAL DEL CUSCO, 2019 Infección del tracto urinario Sí No P OR IC 95% f % f % Nivel de Básico 52 40,0% 78 60,0% 0,005 2,84 1,35-5,99 instrucción Superior 11 19,0% 47 81,0% Total 63 33,5% 125 66,5% En la tabla N° 06 se observa que el Nivel de Instrucción Básico tiene un valor OR: 2,84 que es superior a la unidad. Esto quiere decir que la probabilidad de que una gestante tenga infección del tracto urinario es 2,84 veces más, con relación a las gestantes que son de Nivel de Instrucción Superior, con un intervalo de confianza del 95%. TABLA Nª 07. TABLA DE CASOS Y CONTROLES SEGÚN OCUPACIÓN EN EL HOSPITAL REGIONAL DEL CUSCO, 2019 Infección del tracto urinario Sí No Total f % f % f % Ocupación Ama de casa 47 74,6% 101 80,8% 148 78,7% Estudiante 10 15,9% 17 13,6% 27 14,4% Trabaja 6 9,5% 7 5,6% 13 6,9% Total 63 100,0% 125 100,0% 188 100,0% Respecto a la ocupación el 78,7 % fueron amas de casa y de ellas el 74,6% tuvieron infección del tracto urinario. 54 TABLA N° 08. PRUEBAS DE ESTIMACION DE ODDS RATIO Y P SEGÚN OCUPACIÓN EN EL HOSPITAL REGIONAL DEL CUSCO, 2019 Infección del tracto urinario Sí No P OR IC 95% f % f % Ocupación Ama de casa 47 31,8% 101 68,2% 0,29 0,54 0,17-1,70 Estudiante 10 37,0% 17 63,0% 0,58 0,69 0,18-2,62 Trabaja 6 46,2% 7 53,8% 0,29 Total 63 33,5% 125 66,5% No se evidenció una asociación estadísticamente significativa entre la ocupación y la infección del tracto urinario en gestantes del Servicio de Maternidad del Hospital Regional del Cusco, 2019 (p>0,05). TABLA Nª 09. TABLA DE CASOS Y CONTROLES SEGÚN ANTECEDENTE PREVIO DE INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO EN EL HOSPITAL REGIONAL DEL CUSCO, 2019 Infección del tracto urinario Sí No Total f % f % f % Antecedente previo de Sí 28 44,4% 30 24,0% 58 30,9% infección del tracto urinario No 35 55,6% 95 76,0% 130 69,1% Total 63 100,0% 125 100,0% 188 100,0% Respecto al antecedente previo de infección del tracto urinario, en el grupo de casos el 44,4% tuvieron antecedente previo de infección del tracto urinario y el 55,6% no tuvieron antecedente previo de infección del tracto urinario. 55 TABLA N° 10. PRUEBAS DE ESTIMACION DE ODDS RATIO Y P SEGÚN ANTECEDENTE PREVIO DE INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO EN EL HOSPITAL REGIONAL DEL CUSCO, 2019 Infección del tracto urinario Sí No P OR IC 95% f % f % Antecedente previo de Sí 28 48,3% 30 51,7% infección del tracto No 35 26,9% 95 73,1% urinario 0,004 2,53 1,33-4,83 Total 63 33,5% 125 66,5% Se evidencia que el antecedente previo de infección del tracto urinario tiene un valor de p: 0,004 y OR: 2,53 esto quiere decir que la probabilidad de tener infección del tracto urinario es 2,53 veces más, en relación a las gestantes que no tienen antecedente previo de infección del tracto urinario, con un intervalo de confianza del 95%. TABLA Nº11. TABLA DE CASOS Y CONTROLES SEGÚN PARIDAD EN EL HOSPITAL REGIONAL DEL CUSCO, 2019 Infección del tracto urinario Sí No Total f % f % f % Paridad Primípara 24 38,1% 42 33,6% 66 35,1% Multípara 39 61,9% 83 66,4% 122 64,9% Total 63 100,0% 125 100,0% 188 100,0% Respecto a la paridad el 35,1 % fue primípara y de ellas el 38,1 % tuvo infección del tracto urinario. 56 TABLA N° 12. PRUEBAS DE ESTIMACION DE ODDS RATIO Y P SEGÚN PARIDAD EN EL HOSPITAL REGIONAL DEL CUSCO, 2019 Infección del tracto urinario Sí No P OR IC 95% f % f % Pariedad Primípara 24 36,4% 42 63,6% Multípara 39 32,0% 83 68,0% 0,54 1,22 0,65-2,29 Total 63 33,5% 125 66,5% No se evidenció una asociación estadísticamente significativa entre la paridad y la infección del tracto urinario en gestantes del Servicio de Maternidad del Hospital Regional del Cusco, 2019 (p>0,05). TABLA Nº13. TABLA DE CASOS Y CONTROLES SEGÚN ANEMIA EN EL HOSPITAL REGIONAL DEL CUSCO, 2019 Infección del tracto urinario Sí No Total f % f % f % Anemia Con anemia 7 11,1% 6 4,8% 13 6,9% Sin anemia 56 88,9% 119 95,2% 175 93,1% Total 63 100,0% 125 100,0% 188 100,0% Respecto a la anemia el 6,9 % presentó anemia y de ellas el 11,1% presentó infección del tracto urinario. 57 TABLA N° 14. PRUEBAS DE ESTIMACION DE ODDS RATIO Y P SEGÚN ANEMIA EN EL HOSPITAL REGIONAL DEL CUSCO, 2019 Infección del tracto urinario Sí No P OR IC 95% f % f % Anemia Con anemia 7 53,8% 6 46,2% Sin amemia 56 32,0% 119 68,0% 0,11 2,48 0,80-7,72 Total 63 33,5% 125 66,5% No se evidenció una asociación estadísticamente significativa entre la anemia y la infección del tracto urinario en gestantes del Servicio de Maternidad del Hospital Regional del Cusco (IC 95% [0,80-7,72]; p: 0,11). TABLA Nº15. TABLA DE CASOS Y CONTROLES SEGÚN CONTROLES PRENATALES EN EL HOSPITAL REGIONAL DEL CUSCO, 2019 Infección del tracto urinario Sí No Total f % f % f % Controles Insuficiente 19 30,2% 41 32,8% 60 31,9% prenatales Suficientes 44 69,8% 84 67,2% 128 68,1% Total 63 100,0% 125 100,0% 188 100,0% Respecto a los controles prenatales el 31,9 % tuvo controles prenatales insuficientes y de ellas el 30,2 % presentó infección del tracto urinario. 58 TABLA N° 16. PRUEBAS DE ESTIMACION DE ODDS RATIO Y P SEGÚN CONTROLES PRENATALES EN EL HOSPITAL REGIONAL DEL CUSCO, 2019 Infección del tracto urinario Sí No P OR IC 95% f % f % Controles prenatales Insuficiente 19 31,7% 41 68,3% Suficientes 44 34,4% 84 65,6% 0,71 0,89 0,46-1,70 Total 63 33,5% 125 66,5% No se observó una asociación estadísticamente significativa entre los controles prenatales y la infección del tracto urinario en gestantes del Servicio de Maternidad del Hospital Regional del Cusco, 2019 (p: 0,71). 59 CAPÍTULO V DISCUSIÓN, CONCLUSIONES Y SUGERENCIAS 5.1 DISCUSIÓN: EN RELACIÓN A LAS CARACTERÍSTICAS EPIDEMIOLÓGICAS: La infección del tracto urinario es un factor de riesgo importante y poco enfatizado para la morbilidad durante la gestación y puede tener complicaciones en el feto y la gestante, ocasionados por el propio proceso infeccioso o por el uso inadecuado del tratamiento antibiótico empírico.4 Por ende, es importante estudiar los factores asociados a esta patología para así poder prevenir sus complicaciones. En el presente estudio se analizaron los diferentes factores encontrados en 188 gestantes entre casos (63) y controles (125). Una de las características epidemiológicas que tiene relación con la ITU es el grado de instrucción ya que al evaluar el nivel de instrucción se observó que, de las 188 pacientes estudiadas, el 69 % tuvo nivel de instrucción Básico y de ellas el 82,5 % tuvieron infección del tracto urinario. Se evidenció que existe una diferencia estadísticamente significativa al comparar el grado de Instrucción Básico con el grado de Instrucción Superior p: 0,005 y la probabilidad de que una gestante tenga Infección del Tracto Urinario es 2,84 veces más, con un intervalo de confianza del 95%. Estos resultados concuerdan con los estudios realizados por Rexhepi37 las gestantes que tienen un alto riesgo de desarrollar ITU son aquellas gestantes con un bajo nivel de educación sexual, falta de conocimiento acerca de métodos anticonceptivos y malos comportamientos de salud prenatal; Tchente18 la infección del tracto urinario en gestantes fue significativamente asociada a menor nivel educativo p: 0,037 OR: 0,08; Campos23 encontró asociación entre el grado de instrucción con los casos de bacteriuria sintomática en gestantes OR=3,475; Lee11 60 la alta educación fue un factor protector de la infección del tracto urinario en gestantes OR: 1,00 y Navarro27 a mayor nivel educativo disminuyen los casos de la infección del tracto urinario en gestantes p<0,001; lo cual es debido a que las gestantes con mayor conocimiento tienen mejores prácticas de higiene, hábitos saludables y el bajo nivel de instrucción es un indicador del bajo nivel socioeconómico. Respecto a la edad se observó que el 65,4% de todas las gestantes tuvieron entre 20 a 34 años y de ellas el 66,7% tuvo infección del tracto urinario, lo que concuerda con los estudios de Abass2, Tadesse20, Tuna21 y Cohen22 la edad de presentación de infección del tracto urinario en gestantes es más frecuente entre las edades de 20 a 34 años de edad. Se observó que existe una asociación entre la infección del tracto urinario y las gestantes adolescentes OR: 8,86 en comparación con las gestantes añosas, sin embargo, esta asociación no es estadísticamente significativa (IC 95% [0,41-1,80], p: 0,9). Las gestantes de entre 20 y 34 años tienes una probabilidad de tener infección del tracto urinario 2,5 veces mayor, en relación a las gestantes añosas, sin embargo, esta asociación no es estadísticamente significativa (IC 95% [0.83-7,53]; p: 0,1) como ha sido reportado en diferentes estudios como en los realizados por Tchente18 la edad no fue significativa para ITU en gestantes (p: 0,95; OR: 0,97 IC 95% [0,32–2,9]); Oladeinde28 la edad materna no afecta significativamente la prevalencia de infección de tracto urinario p: 0,051 y Ndamason36 encontró que no hay una diferencia significativa entre las edades de las gestantes y la infección del tracto urinario p: 0,849 esto debido a que como lo mencionan Abass2 y Geerlings 35 en sus respectivos estudios en general el 70 % de mujeres tienen infección del tracto urinario en algún momento de su vida, por lo que esta enfermedad se describe en todas las etapas de vida de la mujer. 61 Respecto al estado civil de las pacientes que presentaron infección del tracto urinario el 81 % fueron de estado civil conviviente, 4,8% fueron de estado civil soltera y 14,3% fueron de estado civil casada. hallazgos similares a los de Nkamedjie31 la infección del tracto urinario es más frecuente en las mujeres que tienen inestabilidad conyugal 81,25% y Navarro27 la mayoría de las gestantes con infección del tracto urinario fueron convivientes en 54,5%. A diferencia de Bendezú 26 que encontró que el 56 % de las gestantes en su estudio era soltera en el grupo de casos y 20% en el grupo control. En relación al estado civil e infección del tracto urinario en gestantes Bendezú 26 en países en vías de desarrollo la mayoría de las gestantes tienen inestabilidad conyugal debido a múltiples factores como la constitución de la familia, las condiciones sociales, culturales y los medios de comunicación, de ahí la importancia de promover la educación e información. Cuba13 el estado civil de soltera no fue estadísticamente significativo porque la infección del tracto urinario es una patología multifactorial (OR: 5,33 IC 95 % [1,2- 24,5]) Tchente18 el estado civil no fue estadísticamente significativo para bacteriuria en gestantes (p: 0,11; OR: 0,537; IC 95% [0,252-1,145]). En este trabajo no se encontró asociación estadísticamente significativa entre el estado civil y la infección del tracto urinario en gestantes del Servicio de Maternidad del Hospital Regional del Cusco (P>0,05). ; sin embargo, Campos23 en su respectivo trabajo encontró que hay asociación entre el estado civil y la infección del tracto urinario OR: 3,47 pero dicho estudio varía en el diseño de estudio, status socioeconómico, tamaño de la muestra, pruebas diagnósticas y tuvo como principal limitación el usó de la entrevista para la recolección de datos, lo cual puede haber influido en las respuesta de las gestantes. Respecto a la ocupación se observó que el 78,7 % fueron amas de casa y de ellas el 74,6 % tuvieron infección del tracto urinario. Estos resultados fueron similares a los de Bendezú26 62 el 56 % de las gestantes con infección del tracto urinario eran amas de casa y 36 % estudiantes, Navarro27 la mayoría de las gestantes con infección del tracto urinario fueron desempleadas en 78 % y Tadesse20 la mayoría de gestantes con infección del tracto urinario fueron amas de casa 73 %. A diferencia de Nkamedjie31 la mayoría de las gestantes con infección del tracto urinario tuvieron una ocupación profesional 66 %. En este estudio no se observó que la ocupación tenga una asociación estadísticamente significativa con la infección del tracto urinario en gestantes (P>0,05), este resultado fue similar al estudio de Cuba13 no se presentó una asociación estadísticamente significativa entre la ocupación y la infección del tracto urinario en gestantes OR: 1,45; IC 95 % [0,54 3,88] ya que el mayor riesgo de infección urinaria parece relacionarse con los cambios anatómicos y fisiológicos de la gestación. Campos23 Los factores conductuales como el retraso de la micción, higiene íntima diaria, frecuencia de relaciones sexuales, consumo de agua, bebidas carbonatadas, azúcar, café, té y alimentos refinados tienen mayor importancia sobre la infección del tracto urinario porque existen pocas evidencias de la influencia de estos sobre esta patología. EN RELACIÓN AL ANTECEDENTE INFECCIOSO: Al evaluar el antecedente previo de infección del tracto urinario se evidenció que en el grupo de casos el 44,4% tuvo antecedente previo de infección del tracto urinario y en el grupo de controles el 55,6% no tuvo antecedente previo de infección del tracto urinario. • El estudio demostró que existe una diferencia estadísticamente significativa al comparar a las gestantes con antecedente previo de infección del tracto urinario OR: 2,53 esto quiere decir que la probabilidad de una gestante con antecedente previo ITU de tener infección del tracto urinario es 2,53 veces más, en relación a las gestantes que no tienen antecedente previo de ITU 63 con un intervalo de confianza del 95%. Estos resultados concuerdan con los estudios realizados por Abass2 las gestantes con historia de infección del tracto urinario tienen mayores casos de infección del tracto urinario comparados con aquellas que no lo tuvieron p <0,001 debido a la existencia de cepas resistentes de patógenos entre quienes tenían antecedentes de infección del tracto urinario, Hooton56 las mujeres con historia previa de infección del tracto urinario tienen una mayor susceptibilidad a la colonización vaginal, esto debido a una mayor propensión a que los uropatógenos se adhieran a las células uroepiteliales y Schneeberger57 la historia previa de infección del tracto urinario está relacionada con la una edad de la primera infección urinaria menor a 15 años y el antecedente familiar de infección del tracto urinario en la madre, lo cual nos indica que las gestantes con historia previa de infección del tracto urinario son un grupo de riesgo importante para el desarrollo de infecciones urinarias a repetición. EN RELACIÓN A LOS ANTECEDENTES GINECO–OBSTÉTRICOS: No se encontró que ningún antecedente Gineco Obstétrico tenga relación con la presencia de infección del tracto urinario. Al evaluar la anemia se evidenció que el 6,9 % presentó anemia y de ellas el 11,1% tuvo infección del tracto urinario. Se observó una asociación entre la anemia y la infección del tracto urinario en gestantes del Servicio de Maternidad del Hospital Regional del Cusco OR: 2,48 sin embargo, esta asociación no fue estadísticamente significativa p:0,11 estos resultados fueron similares a los de Bendezú26 la anemia no fue estadísticamente significativa para la infección del tracto urinario en gestantes p>0,05 ya que el mayor riesgo observado no parece relacionarse a condiciones 64 fisiológicas, sino más bien a las variables socioculturales, nutritivas y la deficiencia del consumo de suplementos de hierro para prevenir la anemia en las gestantes. A diferencia de Randhu13 la anemia presentó una asociación estadísticamente significativa (OR:2,7; IC 95% 1,1-6,8). No obstante, se comete con frecuencia el error de atribuir la presencia de la anemia únicamente a la deficiencia de hierro por el incremento en la demanda durante la gestación sin realizar las evaluaciones necesarias para buscar o descartar otras posibles causas, Tansarli58 en general pocos estudios informan si cumplieron exclusivamente con los criterios de inclusión para la anemia ferropénica con el fin de permitir conclusiones precisas. En nuestro país se viene realizando periódicamente, descartes y promoción de salud acerca de la anemia gestacional, sin embargo los múltiples factores influyentes en la anemia gestacional y las creencias de la población, muy arraigadas, los llevan a ignorar, muchas veces, las recomendaciones acerca del cuidado que debe tener una gestante durante la gestación, estando entre estas, la buena alimentación y el consumo de los suplementos férricos y de ácido fólico que son repartidos gratuitamente por el MINSA. Al evaluar la paridad se evidenció que el 35,1 % fue primípara y de ellas el 38,1 % tuvo infección del tracto urinario. Haider60 la multiparidad se asoció con la infección del tracto urinario en gestantes debido a profundos cambios fisiológicos que afectan todo el tracto urinario durante la gestación, lo cual tiene un impacto significativo en la historia natural de las infecciones urinarias durante la gestación, sin embargo, la variación en dicho estudio podría atribuirse a diferencias en la edad gestacional, características específicas que varían de una población a otra y la presencia de condiciones clínicas específicas como patología renal subyacente y enfermedad renal crónica. Tazebew19 los cambios fisiológicos durante 65 la gestación varían de una gestante a otra, Sekikobu4 concluyó que no hubo diferencia significativa entre la paridad e infección del tracto urinario p <0,05; Tchente 18 algunas mujeres tienen una predisposición anatómica individual a desarrollar infección del tracto urinario. En este trabajo se encontró que existe una asociación entre la paridad y la infección del tracto urinario OR: 1,22 en gestantes del Servicio de Maternidad del Hospital Regional del Cusco, pero no es estadísticamente significativa. Respecto a los controles prenatales el 31,9 % tuvo controles prenatales insuficientes y de ellas el 30,2 % presentó infección del tracto urinario, esto es importante debido a que estas gestantes no alcanzaron el número mínimo de seis a más atenciones requeridas durante una gestación según la Norma Técnica de Salud para la Atención Integral de la Salud Materna del Ministerio de Salud del Perú61 ni el mínimo de ocho controles prenatales recomendados por la OMS62, lo cual condiciona a una menor detección temprana de infección del tracto urinario y otras complicaciones, Hernández63 El 50 % de las gestantes en el Perú no recibieron un CPN de calidad y vivir en la sierra disminuye la probabilidad de recibir un CPN de calidad, Huamán64 el tiempo de espera para la atención, horarios de atención no adaptados a las necesidades de la gestante, no cumplimiento de la expectativa de la información recibida y el género masculino de los trabajadores de la salud se asocian negativamente a la asistencia a los controles prenatales por mujeres de la Sierra, Bendezú26 la infección del tracto urinario parece relacionarse a múltiples factores de comportamiento que condicionan el desarrollo de esta patología, este estudio no encontró asociación estadísticamente significativa con los controles prenatales p: 0,71 esto podría ser debido al no cumplimiento del número mínimo de controles prenatales recomendados, al no cumplimiento adecuado de los componentes a ser evaluados en los controles prenatales y a los múltiples factores que influyen en la calidad de los controles prenatales. 66 5.2 CONCLUSIONES Los factores asociados a la infección del tracto urinario en gestantes hospitalizadas en el Servicio de Maternidad del Hospital Regional del Cusco en el año 2019 fueron el Grado de Instrucción Básico y el Antecedente de Infección del Tracto Urinario previo. PRIMERO: En relación a las Características Epidemiológicas y la Infección del Tracto Urinario:  El Grado de Instrucción Básico es un factor asociado a la Infección del Tracto Urinario en gestantes del Servicio de maternidad del Hospital Regional del Cusco, 2019. SEGUNDO: En relación al Antecedente de Infección del Tracto Urinario previo y la Infección de Tracto Urinario:  El Antecedente de Infección del Tracto Urinario previo es un factor asociado a la Infección del Tracto Urinario en gestantes del Servicio de Maternidad del Hospital Regional del Cusco, 2019. 67 5.3 SUGERENCIAS  Se sugiere que el cultivo de orina sea la prueba diagnóstica obligatoria para la Infección de Tracto Urinario y no el examen completo de orina.  Se sugiere la creación de estrategias educativas que permitan el alcance de información a todas las mujeres en edad reproductiva y en especial a los grupos de riesgo acerca de la Infección del Tracto Urinario. 68 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. 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