1 FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA TESIS FACTORES ASOCIADOS A LA INFECCIÓN POR PSEUDOMONA AERUGINOSA MULTIRRESISTENTE DERIVADA DE LA ATENCION EN ÁREAS CRÍTICAS EN LOS HOSPITALES DEL MINSA, CUSCO 2017 – 2019 PRESENTADO POR LAS BACHILLERES: • TISOC GUDIEL, MARIELA JOSELIYNE • ZUÑIGA AMPUERO, LISETH VERÓNICA PARA OPTAR AL TÍTULO PROFESIONAL DE: MÉDICO CIRUJANO ASESOR: DR. EDUARDO ULISES MEDINA ROSADO CUSCO – PERÚ 2020 INDICE RESUMEN / ABSTRAC INTRODUCCIÓN 1 CAPITULO I EL PROBLEMA DE LA INVESTIGACIÓN 6 1.1. FUNDAMENTACIÓN DEL PROBLEMA 6 1.2. FORMULACIÓN DEL PROBLEMA 9 1.2.1. PROBLEMA GENERAL 9 1.2.2. PROBLEMA ESPECIFICO 9 1.3. OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIÓN 10 1.3.1. OBJETIVO GENERAL 10 1.3.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS 10 1.4. JUSTIFICACIÓN DE LA INVESTIGACIÓN 11 1.5. LIMITACIONES DE LA INVESTIGACIÓN 12 1.6. ASPECTOS ÉTICOS 12 CAPITULO II MARCO TEÓRICO CONCEPTUAL 14 2.1. ANTECEDENTES 14 2.1.1 ANTECEDENTES INTERNACIONALES 14 2.1.2. ANTECEDENTES LATINOAMERICANOS 19 2.1.3. ANTECEDENTES NACIONALES 22 2.1.4. ANTECEDENTES LOCALES 25 2.2. MARCO TEÓRICO 27 2.2.1 PSEUDOMONAS AERUGINOSA 27 2.2.2. FISIOLOGÍA Y ESTRUCTURA 28 2.2.3. EPIDEMIOLOGIA DE LAS INFECCIONES POR PSEUDOMONA 28 2.2.4. RESISTENCIA BACTERIANA 30 2.2.5. MECANISMOS DE RESISTENCIA BACTERIANA 31 2.2.6. FACTORES DE RIESGO DE ADQUISICIÓN DE PSEUDOMONAS AERUGINOSA MULTIRESISTENTE. 39 2.2.6 FACTORES PROTECTORES EN LA ADQUISICIÓN DE PSEUDOMONAS AERUGINOSA MULTIRESISTENTE 42 2.3. DEFINICIÓN DE TÉRMINOS BÁSICOS 46 2.4. HIPÓTESIS 47 2.4.1. HIPÓTESIS GENERAL 47 2.4.2. HIPÓTESIS ESPECIFICAS 47 2.5. VARIABLES 48 2.5.1. VARIABLES INDEPENDIENTES 48 2.5.2. VARIABLE NO DEPENDIENTES 48 2.6. OPERALIZACION DE VARIABLES 49 CAPÍTULO III MÉTODO DE INVESTIGACIÓN 51 3.1 TIPO DE INVESTIGACIÓN 51 3.2 ENFOQUE DE INVESTIGACIÓN 51 3.3 DISEÑO DE INVESTIGACIÓN 51 3.4 POBLACIÓN Y MUESTRA DE LA INVESTIGACIÓN 52 3.4.1 POBLACIÓN 52 3.4.2 MUESTRA 52 3.5 CRITERIOS DE SELECCIÓN: 54 3.5.1 CRITERIOS DE INCLUSIÓN: 54 3.5.2 CRITERIOS DE EXCLUSIÓN. 54 3.6 TÉCNICAS E INSTRUMENTOS PARA LA RECOLECCIÓN DE DATOS 55 3.7 VALIDEZ Y CONFIABILIDAD DEL INSTRUMENTO 55 3.8 PROCESAMIENTO DE DATOS 56 ASPECTOS ADMINISTRATIVOS 57 A.- ASIGNACION DE RECURSOS 57 B.- PRESUPUESTO 59 RESULTADOS 60 DISCUSION 65 CONCLUSIONES 67 RECOMENDACIONES 68 REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 71 ANEXOS 80 ANEXO N.º 1: MATRIZ DE CONSISTENCIA 81 ANEXO N. °2: FICHA DE RECOLECCION 84 RESUMEN / ABSTRAC Pseudomonas aeruginosa es un microorganismo que presenta resistencia intrínseca a varios grupos de antimicrobianos, por ello se propuso determinar los factores de riesgo asociados a infección por Pseudomona aeruginosa multirresistente en los Hospitales III MINSA en Cusco, 2017 - 2019. El estudio analítico, observacional de casos y controles, analizó historias clínicas de pacientes con infecciones causadas por Pseudomona aeruginosa multirresistente (PAMR), para ello se seleccionó dos grupos, uno con Cultivo positivo para PAMR y otro grupo sin este diagnóstico. Los datos se analizaron en el Programa SPSS 19. Tablas de contingencia de doble entrada se utilizó para medir la asociación de los factores de estudio. Se utilizó Chi cuadrado para verificar la asociación entre dos variables y el Odds Ratio para medir la fuerza de asociación entre las mismas. Los factores asociados al desarrollo de infección por PAMR fueron: Re- hospitalización (OR 2,77- IC: 1.28-5.95; p: 0.008); estancia previa en Unidad de Cuidados Intensivos (OR 3,5- IC: 1,61-7,72; p: 0,001), el uso de antibióticos previo (OR 9,62- IC: 3,73-24,75; p: 0,0001), dentro de éstos, imipenen (OR 72,12- IC: 4,24- 1225,61; p: 0,0031) y amikacina (OR 19,69- IC: 1,10-349,75; p: 0,005). Dentro de los procedimientos invasivos previos al aislamiento de PAMR se encuentra la utilización de catéter venoso central (OR 11,88- IC: 4,72-29,85; p: 0,0001), ventilación mecánica (OR 13,89- IC: 5,47-35,23; p: 0,0001), uso de sonda vesical (OR 6,4- IC: 1,7-23,51; p: 0,002) y hemodiálisis (OR 7,60- IC: 2,08-27,67; p: 0,002). Utilizando modelos lineales generalizados y obteniendo razones de prevalencia, se encontró que aquellos pacientes que padecían de diabetes tenían 39% menos frecuencia de desarrollar infección por PAMR, el haber recibido antibióticos previo tenían 163% más frecuencia de desarrollar infección por PAMR. En conclusión, en la población estudiada, el desarrollar infección por P. aeruginosa multirresistente está relacionado con el uso previo de imipenen y amikacina, con la estancia previa en UCI y con el uso de dispositivos médicos invasivos, lo cual es congruente con lo descrito en la literatura. Pseudomonas aeruginosa is a microorganism that has intrinsic resistance to several groups of antimicrobials, so I set out to determine the risk factors associated with multidrug-resistant Pseudomonas aeruginosa infection in Cusco Hospitals III MINSA, 2017 - 2019. The observational case-control analytical study analyzed medical records of patients with infections caused by Pseudomonas aeruginosa multiresistant (PAM) for this two groups of patients, one with positive for PAM culture and another group was selected without this diagnosis. Data were analyzed in SPSS 19 program. Crosstabs double entry is used to measure the association of the study factors. Chi square test was used to verify the association between two variables and odds ratio to measure the strength of association between them. The factors associated with the development of infection PAMR were: Re-hospitalization (OR 2,77- CI: 1.28-5.95, p = 0.008); previous stay in ICU (OR 3,5- CI: 1.61 to 7.72, p = 0.001), prior antibiotic use (OR 9,62- CI 3.73 to 24.75; p : 0.0001), within these, imipenem (OR 72,12- CI: 4.24 to 1225.61, p = 0.0031) and amikacin (OR 19,69- CI: 1.10 to 349.75, p = 0.005). Variables within pre PAMR isolation invasive procedures is the use of central venous catheter (OR 11,88- CI 4.72 to 29.85, P = 0.0001), mechanical ventilation (OR 13.89 - CI 5.47 to 35.23; p = 0.0001), use of urinary catheter (OR 6.4, CI 1.7 to 23.51, p = 0.002) and hemodialysis (OR 7,60- CI: 2.08 to 27.67, p = 0.002). Using generalized linear models and obtaining prevalence ratios found that patients who had diabetes had a 39% lower rate of developing infection PAMR, having previously received antibiotics had 163% more often develop infection PAMR and hemodialysis (38%), urinary catheter (53%) and mechanics (92%) ventilation. In conclusion, in our study population, developing multidrug-resistant P. aeruginosa infection is related to the previous use of imipenem and amikacin, with prior ICU stay and with the use of invasive medical devices, which is consistent with that described in the literatu INTRODUCCIÓN Un Hospital es una institución en la que se aplican los mejores recursos científicos con el fin de proporcionar los servicios diagnósticos y terapéuticos más modernos con el fin de promocionar, prevenir, recuperar y rehabilitar la salud. Sin embargo, este concepto pierde fuerza al recordar que un hospital también puede ser un sitio de peligro para los pacientes. El hecho de aplicar diversos procedimientos, las hospitalizaciones prolongadas, o las simples medidas de bioseguridad mal aplicadas pueden implicar diversos riesgos, de las cuales la más grave, son las infecciones adquiridas en el propio hospital y que en algunas circunstancias pueden llevar a la muerte del paciente. La Pseudomona aeruginosa es en la actualidad uno de los microorganismos de mayor impacto en las infecciones hospitalarias, con frecuencias que varían según el tipo de hospital, área geográfica, tipo de servicio, tipo de pacientes y patrón de uso de antibióticos. Asimismo, está asociada a un alto porcentaje de mortalidad debido a los múltiples sistemas de resistencia antimicrobiana que posee esta bacteria. El incremento de las infecciones intrahospitalarias por Pseudomona aeruginosa multirresistente se está extendiendo por muchos hospitales, en nuestra región, este problema trajo consigo un gran impacto en diversos aspectos; es por ello que, frente a esta problemática, planteamos el siguiente trabajo con el objetivo de analizar los factores que están asociados a la infección intrahospitalaria en áreas críticas por Pseudomona aeruginosa multirresistente en el Cusco.(6) La epidemiología de la resistencia a los antibióticos en P. aeruginosa ha sido ampliamente reportada en todos los continentes. En Italia realizaron un estudio retrospectivo de los pacientes diagnosticados de infecciones del torrente sanguíneo por P. aeruginosa en dos 1 hospitales universitarios italianos. Los factores de riesgo para el aislamiento de P. Aeruginosa multirresistente (MDR) o no MDR en los hemocultivos fueron identificados por un estudio de casos y controles, y un estudio de cohortes que evaluaron los resultados clínicos de estas infecciones. Se identificaron 106 pacientes con P. aeruginosa durante un período de estudio de 2 años; 40 casos con P. aeruginosa MDR y 66 casos con no P. aeruginosa MDR se compararon con 212 controles. Factores de riesgo independientes para el aislamiento de P. aeruginosa MDR fueron: presencia de catéter venoso central (CVC), el tratamiento antibiótico previo, y la terapia con corticosteroides. Factores de riesgo independientes para la no presentación por P. aeruginosa multirresistente fueron: recuento de neutrófilos < 500/mm3, el cateterismo urinario, y la presencia de CVC.(8) En Taiwan se estudió la Colonización a largo plazo de diversos sitios del cuerpo con Pseudomona aeruginosa multirresistente (resistente a la piperacilina, cefoperazona, ceftazidima, aztreonam, imipenem, cefepima, cefpiroma, ofloxacina, ciprofloxacina, la minociclina y aminoglucósidos) con infecciones severas subsiguientes en pacientes quemados. Treinta y nueve de los aislados multirresistentes de P. aeruginosa se recuperó de diversas muestras clínicas de pacientes en una unidad de cuidados intensivos de quemados en el periodo abril y mayo de 1997 y siete aislamientos conservados recuperados de pacientes en otras salas de medicina fueron estudiados por su relación epidemiológica. La epidemia se podría atribuir a un clon de P. aeruginosa multirresistente perteneciente a serogrupo O: F (serogrupo O: 4) por medio de las pruebas de susceptibilidad antimicrobiana, O serogrupos, y el análisis de los patrones de ADN polimórfico amplificado al azar generados por PCR arbitrariamente cebada de los aislamientos. La cepa epidémica persistió en los tres pacientes durante semanas o meses; mientras tanto, estos pacientes habían recibido múltiples agentes antimicrobianos para la 2 gestión de intervenir episodios de infecciones invasivas (bacteriemia, neumonía asociada a ventilación mecánica, y/o sepsis relacionada con el catéter) causadas por esta cepa, así como las infecciones concomitantes debidas a otros organismos. El informe describe un pequeño brote por P. aeruginosa, el cual documenta el hecho de que un solo clon de P. aeruginosa multirresistente puede causar persistencia a largo plazo en diferentes sitios del cuerpo de los pacientes quemados y que la colonización posteriormente puede dar lugar a diversas infecciones graves.(64) En España, en un hospital de tercer nivel se evaluaron aislamientos procedentes de muestras clínicas indicándose porcentajes de resistencia relativamente bajos a imipenem (9,6%), meropenem (6,1%) y piperacilina/ tazobactama (2,7%). En el caso de los aislamientos de UCI la resistencia a imipenem se elevó a un 20%.(62)En Estados Unidos, un estudio caso-control fue conducido entre aislados resistentes a imipenem y confirmó que la administración de este antibiótico es un factor de riesgo principal que favorece la aparición de cepas con sensibilidad disminuida al mismo. (58) Furtado estudió los factores de riesgo asociados para neumonía adquirida en el hospital debido a Pseudomonas resistentes a imipenem. Un total de 58 casos resistentes, 47 casos susceptibles y se evaluaron 237 controles. Los factores de riesgo asociados de forma independiente a la neumonía adquirida en el hospital causada por Pseudomona aeruginosa resistente a imipenem fueron: duración de la hospitalización, el sexo masculino, la hemodiálisis, la recepción de piperacilina -tazobactam y la recepción de cefalosporinas de tercera generación.(67) 3 Una comparación de riesgos de la emergencia de resistencia que evaluó cuatro agentes antipseudomónicos verificó que la resistencia emergió en el 10,2% de los pacientes y se determinó que el tratamiento con imipenem favorecía la aparición de resistencia frente a cualquiera de los antibióticos evaluados (p<0,02) (58) En México, en un hospital de nivel II, aislados de pacientes hospitalizados mostraron una alta resistencia a amikacina (62,9%) e imipenem (54,2%), disminuyendo a 19,2% con respecto a piperacilina/tazobactama.(54) En Medellín, Colombia; en un estudio sobre Infección intrahospitalaria por Pseudomona aeruginosa multirresistente (MDR-PA) en adultos con un primer aislamiento de IAAS (Infección asociada con la atención de salud) por P. aeruginosa admitidos ≥48 entre 2005 y 2006. El uso de betalactámicos OR 4,55 (IC95% 21.24-16.70), quinolonas OR 7.23 (IC95% 2.71-19.82) y ventilación mecánica OR 5 (IC95% 2.04-11.49) se identificaron como factores independientes de IAAS por MDR-PA. Se concluyó que el uso de antibióticos betalactámicos, quinolonas y la ventilación mecánica incrementan el riesgo de IAAS por MDR-PA.(63) En Venezuela un análisis en cepas aisladas de pacientes hospitalizados y comunitarios evidenció un 100% de resistencia a imipenem y meropenem. Todas las cepas fueron positivas para la producción de metalo-β- lactamasas y se determinó la presencia del gen blaVIM-like en todas ellas. (45) En Brasil un estudio en un hospital privado reportó alta resistencia a ceftazidima (90,7%) e imipenem (82,7%) y que entre las cepas resistentes a estos dos antibióticos el 56,4% fueron productoras de metalo-β-lactamasas, detectándose además el gen blaSPM-1 en el 73,4% de éstas.(60) 4 En Perú se estudió la frecuencia de Pseudomona aeruginosa productoras de betalactamasas clásicas (BLC) y de espectro extendido (BLEE) en reservorios de un Servicio de neonatología, De 97 muestras se obtuvieron 20 aislamientos de P. aeruginosa (21%); de éstos 45% (9/20) fueron productoras de BLC, halladas en reservorios de uso común como lavatorios y grifos, sólo el 10% (2/20) fueron productoras de BLEE.(65)En otro estudio se describieron microorganismos aislados de pacientes internados en un hospital universitario con una resistencia elevada a ceftazidima (71%), aztreonam (62%) e imipenem (47%). Meropenem fue el único de los antibióticos probados que presentó una resistencia menor al 30%. (16) 5 CAPITULO I EL PROBLEMA DE LA INVESTIGACIÓN 1.1. FUNDAMENTACIÓN DEL PROBLEMA La Pseudomona aeruginosa es un patógeno ubicuo, oportunista y bastante persistente en el medio ambiente, su capacidad de causar un amplio margen de infecciones radica en la gran variedad de factores de patogenicidad que posee, estas características la convierten en el principal patógeno responsable de las infecciones nosocomiales mundiales; afectando principalmente a pacientes inmunocomprometidos hospitalizados en unidades críticas. (1) Sin embargo, existen más factores que favorecen el incremento del número de casos de infecciones por esta bacteria, tales como la resistencia a antimicrobianos, el hacinamiento, las pésimas condiciones de salud entre otros. En uno de los últimos reportes de la Organización Mundial de la Salud, se estimó que la mortalidad de las infecciones nosocomiales asociado a Gram Negativos con mayor resistencia a antibióticos Carbapenémicos fue de 4564 pacientes fallecidos en el 2017, siendo la Pseudomona aeruginosa el patógeno que produce mayor mortalidad (56,49%). Tres de cada 10 pacientes ingresados en la UCI serán afectados por al menos un episodio de infección nosocomial, y en los países desarrollados estas infecciones afectarán entre el 5 al 10% de los pacientes hospitalizados. (2) Entonces uno de los principales retos en la atención hospitalaria es evitar la proliferación de este tipo de infecciones, sin embargo, en muchos países 6 subdesarrollados como el nuestro, aun no se realiza el suficiente trabajo para evitar este tipo de infecciones, así lo demuestran las 6 muertes producidas por Pseudomona aeruginosa en el servicio de UCI del Hospital de Contingencia del Cusco en el año 2019. (3) Estos casos, son resultado del gran problema sanitario que se vive en nuestra región, donde las autoridades políticas y sanitarias le dan poca o ninguna importancia a problemas que influyen en la prevención, tratamiento y rehabilitación de la salud, tales como la infraestructura, el equipamiento, el número de profesionales especializados o la capacitación del personal de salud. (4) Lo anterior repercute en la población, generando un gran impacto económico, perdidas en el ámbito laboral y problemas mentales en la sociedad. Por ello se plantea el siguiente trabajo con la finalidad de conocer los factores que están asociados a la infección por Pseudomona aeruginosa multirresistente en las áreas críticas de los hospitales nivel III del MINSA, estos hospitales son los que presentan mayor oferta y demanda en el Cusco y por ende los problemas que presenten estos, repercutirán en una gran cantidad de la población cusqueña; y con los resultados obtenidos, se busca contribuir en la mejora de la calidad de salud de nuestra región. Pseudomona aeruginosa constituye uno de los microorganismos más frecuentemente aislados en la práctica clínica en los pacientes críticos. Es causante de infecciones con una elevada morbilidad y mortalidad. P. aeruginosa posee varios mecanismos de resistencia, tanto intrínsecos como adquiridos, que actúan independientemente o en conjunto, resultando en la expresión de resistencia frente a varias familias de antibacterianos como los β-lactámicos, aminoglucósidos, 7 quinolonas y sulfonamida. El Grupo para el Estudio de la Resistencia a Antibióticos de Medellín (GERMEN) reportó para el año 2011 tasas de resistencia de P. aeruginosa en UCI de 51,2% a aztreonam, 69,2% a ceftazidima, 72,7% a ciprofloxacina, 68,8% a imipenem, 70,4% a meropenem y 73,2% a gentamicina. Su resistencia es debido a la disminución de la permeabilidad de su membrana externa, a la expresión constitutiva de varias bombas de expulsión y a la producción de enzimas que inactivan a los antibióticos. La exposición previa y acumulada a antibióticos en pacientes hospitalizados, así como el número de antibióticos recibidos, se ha identificado como un factor de riesgo para la adquisición de multirresistencia de la P. aeruginosa. El uso previo de betalactámicos, carbapenémicos, quinolonas aminoglucósidos y otros factores adicionales como los procedimientos invasivos, uso de ventilación mecánica, inmunosupresión, edad y comorbilidades como diabetes, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, se han descrito como factores de riesgo de Pseudomonas aeruginosa multirresistente. El panorama mundial de resistencia bacteriana ha llevado a que se realicen mayores esfuerzos encaminados a la instauración de programas estrictos de control y vigilancia de infecciones, enfocados en disminuir la diseminación de este microorganismo e impactar de forma positiva los desenlaces como morbilidad, mortalidad y estancia hospitalaria prolongada. Debido a esto es importante estudiar los factores de riesgo de las infecciones causadas por Pseudomona aeruginosa en el ambiente hospitalario. 8 1.2. FORMULACIÓN DEL PROBLEMA 1.2.1. PROBLEMA GENERAL ¿Cuáles son los factores asociados a la infección por Pseudomona aeruginosa multirresistente derivada de la atención en áreas críticas en los hospitales del MINSA, Cusco 2017-2019? 1.2.2. PROBLEMA ESPECÍFICO 1.2.2.1. ¿Cuáles son los factores de riesgo más importantes asociados a la infección por Pseudomona aeruginosa multirresistente, en las áreas críticas de los hospitales del MINSA, en la ciudad del Cusco, entre los años 2017-2019? 2.1.1.1. ¿Cuál es el área crítica con mayor frecuencia de infección por Pseudomona aeruginosa multirresistente, en los hospitales del MINSA, en la ciudad del Cusco, entre los años 2017-2019? 2.1.1.2. ¿Cuál es el hospital del MINSA con mayor cantidad de factores de riesgo para la infección por Pseudomona aeruginosa multirresistente, en la ciudad del Cusco entre los años 2017- 2019? 9 1.3. OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIÓN 1.3.1. OBJETIVO GENERAL Determinar los factores asociados a la infección por Pseudomona aeruginosa multirresistente derivada de la atención en áreas críticas en los hospitales del MINSA, Cusco 2017-2019 1.3.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS 1.3.2.1. Determinar los factores de riesgo más importantes asociados a la infección por Pseudomona aeruginosa multirresistente, en las áreas críticas de los hospitales del MINSA, en la ciudad del Cusco, entre los años 2017-2019. 1.3.2.2. Identificar el área crítica con mayor frecuencia de infección por Pseudomona aeruginosa multirresistente, en los hospitales del MINSA, en la ciudad del Cusco, entre los años 2017-2019. 2.1.1.3. Determinar el hospital del MINSA con mayor cantidad de factores de riesgo para la infección por Pseudomona aeruginosa multirresistente, en la ciudad del Cusco entre los años 2017- 2019 10 1.4. JUSTIFICACIÓN DE LA INVESTIGACIÓN Hoy en día, el inadecuado manejo de los medicamentos asociado a las pésimas condiciones de los servicios de salud, generó un incremento en el número de casos de infecciones por patógenos multirresistentes lo que trajo consigo un mayor número de muertes e impacto social y económico. En el Cusco el año 2019 se diagnosticaron 7 casos de infección por Pseudomona aeruginosa, de los cuales 6 tuvieron un desenlace mortal, esto no solo es consecuencia de un deficiente sistema de salud, el cual es olvidado por las autoridades en diversos ámbitos; también es resultado de otros factores que en su mayoría se desconocen o pasan desapercibidos. Entonces conocer la asociación entre estos factores y otros a la infección por Pseudomona aeruginosa (uno de los principales patógenos implicados en el mayor número de mortalidad por infecciones nosocomiales), es fundamental para mejorar la calidad de la salud en nuestra población, puesto que ayudara a tomar mejores decisiones médicas, administrativas, económicas y educativas en nuestro departamento y país. Además, los resultados obtenidos no solo ayudarán a decidir qué medidas deberán tomar dichas instituciones de estudio, sino que también servirán como referente para otras instituciones del MINSA, ESSALUD y Fuerzas Armadas. En Perú, Cusco no existen publicados estudios sobre factores de riesgo asociados a multirresistencia por pseudomonasaeruginosa, a nivel nacional son muy escasos los trabajos y a nivel mundial son pocos los estudios publicados entre las bases de 11 pubmed, ovidsp, sciencedirect, medline, lo cual resalta la necesidad de estudiar sobre este aspecto de la infección por pseudomonas. 1.5. LIMITACIONES DE LA INVESTIGACIÓN Al realizar la investigación se usaron como instrumento las Historias Clínicas, algunas de éstas se encontraron incompletas, puesto que los hospitales del MINSA carecen de un sistema de registro de Historias Clínicas; además se encontró historias clínicas con datos ilegibles. 1.6. ASPECTOS ÉTICOS La investigación está basada en las normas establecidas por el Código de Ética y Deontología del Colegio Médico del Perú del 2018; al igual que en la Declaración de Helsinki, actualizada en la 64a Asamblea General realizada en Fortaleza-Brasil (2013); en la declaración de Ginebra y en el Código de Núremberg. Por ende, se buscó respetar el derecho de autonomía, los principios bioéticos de la experimentación médica en seres humanos, priorizando la protección de los individuos en una investigación que respete su dignidad, salud y derechos. Al realizar el estudio se pidió la autorización pertinente a los directores del Hospital Antonio Lorena y Hospital Regional, puntualizando los riesgos y beneficios para dichas instituciones, también se detallaron los objetivos, métodos y posibles conflictos de interés. Al tratarse de un informe de investigación en el cual se utilizaron técnicas y métodos de estudio documental por medio de fichas de recolección de datos, no se aplicó consentimiento informado. 12 Los resultados obtenidos serán otorgados a las autoridades de dichos Hospitales y también a la autoridad sanitaria competente, sin individualizar los datos de los participantes del estudio. Como investigadoras declaramos no tener ningún conflicto de interés con los funcionarios, autoridades o personal de los Hospitales participantes. 13 CAPITULO II MARCO TEÓRICO CONCEPTUAL 2.2. ANTECEDENTES 2.1.1 ANTECEDENTES INTERNACIONALES Callejas A. (Madrid – España, 2016) en su investigación: “Impacto de la bacteriemia por pseudomonas aeruginosa en un hospital de tercer nivel: mortalidad y factores pronósticos, consumo de recursos y evolución en el tiempo desde el punto de vista microbiológico” El objetivo fundamental del estudio fue conocer el impacto de la bacteriemia por P. aeruginosa en un hospital de tercer nivel. Fue un estudio retrospectivo con una cohorte prospectiva en pacientes que habían presentado un episodio de bacteriemia por P. aeruginosa en el periodo entre 2009 y 2014. Obtuviendose la incidencia fue más frecuente en varones (65,5%). El servicio con mayor número de pacientes fue Medicina Interna (22,7%), seguido de la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) (19,1%). El 60,9% de las bacteriemias fue de origen nosocomial, el 25,5% estaba asociado a los cuidados sanitarios y el 13,6% fue comunitario. Los orígenes más frecuentes fueron el respiratorio (37,9%), el urinario (34,7%) y el abdominal (31,6%). Concluyeron que los factores de riesgo más frecuentemente representados fueron el sexo masculino, el contacto previo con el sistema sanitario, el uso de dispositivos o antibióticos y la inmunodepresión, todos ellos presentes en más de la mitad de los pacientes. (5) 14 Hernandez A, Yagüe G, García E, Simon, Moreno L, Canteras M y Gómez J (Madrid – España, 2018), en su estudio “Infecciones nosocomiales por pseudomonas aeruginosa multiresistente incluido carbapenémicos: factores predictivos y pronósticos” dicho estudio prospectivo, de casos y controles no emparejados, realizado en 64 pacientes diagnosticados de infección por P. aeruginosa resistente a carbapenémicos, ingresados en la Residencia General del Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca de Murcia, entre 2016 y 2017. Se realizó un seguimiento hospitalario hasta el alta o fallecimiento y un control a los 30 días. La incidencia de cepas MDR/XDR-C fue de 2,3 por 1000 ingresos. Diez de las cuales fueron productoras de metalo-β-lactamasa tipo VIM. Los factores predictivos asociados de forma independiente con MDR/XDR-C fueron: la estancia previa en UCI o Reanimación (OR 14,01; IC95% 2,105-93,297), la aparición tras >20 días de estancia (OR 29,826; IC 95% 4,783-185,997) y la leucocitosis (OR 10,0190; IC95% 1,842-56,369). Concluyeron que los principales factores de riesgo asociados a infecciones por cepas MDR/XDR-C fueron la estancia previa en UCI o Reanimación, la aparición tras >20 días y la leucocitosis. La infección por cepas MDR/XDR-C no se asocia a un aumento de la mortalidad. (6) Raman G, Avendano E, Chang J, Mercader S, Puzniak L. (Boston – EEUU. 2018), en su trabajo titulado “Risk factors for hospitalized patients with resistant or multidrug-resistant Pseudomonas aeruginosa infections: a systematic review and meta-analysis.” Cuyo objetivo fue de indentificar los factores de riesgo que predicen la adquisición de Pseudomonas aeruginosa resistente, donde ayudará a las iniciativas de vigilancia y diagnóstico y puede ser primordial en la terapia antibiótica temprana 15 y adecuada. Se realizó una revisión sistemática donde se examinó los factores de riesgo de adquisición de P. aeruginosa resistente entre pacientes del hospital. Se realizaron búsquedas en MEDLINE®, EMBASE® y Cochrane Central entre los años 2000 y 2016 se estudios que estudien factores de riesgo independientes relacionados con la adquisición de P. aeruginosa resistente, en pacientes hospitalizados. Los resultados de los 54 artículos elegibles, 28 publicaciones examinaron a múltiples fármacos (MDR) o droga extremadamente resistente (XDR) P. aeruginosa. La adquisición de P. aeruginosa MDR , en comparación con P. aeruginosa no MDR , se asoció significativamente con la admisión a la unidad de cuidados intensivos (UCI). Adquisición de MDR o XDR en comparación con P. aeruginosa susceptiblese asoció significativamente con la estancia hospitalaria previa al uso de quinolonas. La adquisición de MDR P. aeruginosa en comparación con no P. aeruginosa se asoció significativamente con el uso previo de cefalosporinas, quinolonas carbapenems, y estancia hospitalaria previa. La adquisición de P. aeruginosa resistente a carbapenem en comparación con P. aeruginosa susceptible, se asoció estadísticamente significativamente con el uso previo de piperacilina-tazobactam, vancomicina y carbapenems. Se concluyó que el uso previo de antibióticos y la estadía previa en el hospital o en la UCI fueron los factores de riesgo más importantes para la adquisición de P. aeruginosa resistente. (7) Rodriguez C. y cols (Oviedo – España, 2020) en su estudio titualdo “Pseudomonas aeruginosa nosocomial meningitis in neurosurgical patients with intraventricular catheters: Therapeutic approach and review of the literature” cuyo objetivo fue describir las características clínicas, el tratamiento y los resultados de una serie de 16 meningitis neuroquirúrgica causada por P. aeruginosa a lo largo de 1990-2016. Fue un estudio descriptivo y retrospectivo de todas las meningitis posquirúrgicas por P. aeruginosa relacionadas con catéteres intraventriculares en el Hospital Universitario Central de Asturias, entre 1990 y 2016. Los resultados, se revisaron 51 pacientes diferentes con cultivo de LCR positivo para P. aeruginosa. Diecisiete pacientes (33,3%) murieron como consecuencia directa de la infección. El análisis univariado mostró que la mortalidad fue mayor en el grupo de pacientes tratados con ceftazidima (12 vs. 15, p = 0.068, OR 3.040 [0.877–10.544]) y menor en pacientes que recibieron terapia intratecal (2 vs. 13, p = 0.050, OR 4.64 [0.80–34.93]), sin diferencias observadas entre aquellos pacientes tratados con aminoglucósidos o con colistina . Cualquier paciente tratado con colistina murió (0 vs. 6, p = 0,067, OR: no definido). Concluyeron que la mortalidad de la meningitis por P. aeruginosa es alta, especialmente en infecciones sin retirada del catéter y en pacientes para quienes no se utilizó la vía de administración intratecal. El retiro del catéter fue un factor independiente de buen resultado en nuestra serie. (8) Luo X, Gong Y, Zhang C, Liu M, Shi Y Peng Y, Li N (Chongqing – China, 2020) en su estudio titulado “Analysis of distribution and drug resistance of pathogens isolated from 159 patients with catheter-related bloodstream infection in burn intensive care unit” cuyo objetivo fue analizar la distribución y la resistencia a los medicamentos de los patógenos aislados de pacientes con infección del torrente sanguíneo relacionada con el catéter (CRBSI) en la unidad de cuidados intensivos de quemaduras (BICU). Se utilizó el software WHONET 5.6 se aplicó para analizar la incidencia anual de CRBSI, la mortalidad de pacientes con CRBSI, la incidencia de 17 casos de CRBSI, la distribución del sitio de infección y la duración del cateterismo, la detección de bacterias Gram-negativas y Gram-positivas, hongos, meticilina. Los resultados fueron, la incidencia de CRBSI fue del 7.0% (159/2 264) durante los ocho años, que fue ligeramente mayor en 2014 y 2017 con 13.6% (30/221) y 11.1% (24/217) respectivamente. Concluyeron que la incidencia de CRBSI y la mortalidad de los pacientes con CRBSI son altas en las BICU, y el sitio de infección principal es la vena femoral. Hay varios tipos de patógenos en pacientes con CRBSI, y la mayoría de ellos son Gram-negativos. Los tres principales patógenos aislados son Acinetobacter baumannii, Staphylococcus aureus y Pseudomonas aeruginosa , que se acompañan con un sombrío fenómeno de resistencia a los medicamentos. (9) Tan G, Xi Y, Yuan P, Sun Z, Yang D (Wuhan – China, 2019) en su estudio titulado “Risk factors and antimicrobial resistance profiles of Pseudomonas putida infection in Central China, 2010-2017.” Cuyo objetivo fue analizar los factores de riesgo, las características clínicas y la resistencia a los antimicrobianos de Pseudomonas.putida (P putida) aislada del Hospital Tongji en Wuhan, China. Los datos de 44 pacientes con infecciones por P putida fueron revisados retrospectivamente en este estudio. Todos los casos de cepas de P putida fueron detectados por el laboratorio clínico del Hospital Tongji, donde se realizaron pruebas de sensibilidad a los antimicrobianos utilizando el método de Kirby-Bauer. Se aislaron 44 cepas efectivas de P putida, incluidos 32 pacientes hospitalizados. y 12 pacientes ambulatorios. Veinticinco pacientes tenían antecedentes de cateterismo antes del aislamiento de P. putida. Veinticuatro pacientes estaban en estados inmunocomprometidos, 5 pacientes habían sido sometidos a cirugía, cateterismo y 18 estaban tomando terapia inmunosupresora simultáneamente. Se encontraron infecciones polimicrobianas en algunos casos de P putida, especialmente Stenotrophomonas maltophilia,Pseudomonas aeruginosa y Escherichia coli. Todos los pacientes habían sido tratados con antimicrobianos antes del cultivo. Se detectaron cepas resistentes a múltiples fármacos en el 75% de los aislados de P putida. Concluyeron que el cateterismo u otros procedimientos invasivos, estados inmunocomprometidos y enfermedades subyacentes aumentaron el riesgo de infecciones por P. putida. Además, las cepas de P putida eran altamente resistentes a trimetoprima / sulfametoxazol, aztreonam, minociclina, ticarcilina / ácido clavulánico. (10) 2.1.2. ANTECEDENTES LATINOAMERICANOS Valderrama S, González M; Caro M; Ardila N, Ariza B; Gil F; Álvarez G (Bogotá – Colombia, 2016), en su estudio “Factores de riesgo para bacteriemia por pseudomonas aeruginosa resistente a carbapenémicos adquirida en un hospital colombiano”. Cuyo objetivo fue evaluar los factores de riesgo de bacteriemia por P. aeruginosa resistente a carbapenémicos adquirida en el Hospital Universitario San Ignacio, durante el periodo comprendido entre 2008 y 2014. El cual fue un estudio de casos y controles. Se midieron variables como el uso de meropenem o ertapenem, la inmunosupresión y la neoplasia, y se determinaron la mortalidad y el tiempo de estancia hospitalaria.se evaluaron 168 pacientes, 42 casos y 126 controles. En el modelo multivariado se encontraron los siguientes factores de riesgo relacionados con la bacteriemia por P. aeruginosa resistente a carbapenémicos y adquirida en el 19 hospital: uso de nutrición parenteral (odds ratio, OR=8,28; IC95% 2,56-26,79; p=0), uso de meropenem (OR=1,15; IC95% 1,03-1,28; p=0,01) y uso de ciprofloxacina (OR=81,99; IC95% 1,14-5884; p=0,043). Concluyendo que para el control de la aparición de P. aeruginosa resistente a carbapenémicos, se deben fortalecer los programas de control de antimicrobianos, promover el uso prudente de carbapenémicos y quinolonas, y vigilar el uso adecuado de la nutrición parenteral. (11) Gonzalez E y cols (Durango – Mexico, 2019) en su estudio titulado “Resistencia a antibióticos, factores de virulencia y genotipado de Pseudomonas aeruginosa en hospitales públicos del noreste de México.” Cuyo objetivo fue evaluar la resistencia a los antibióticos, la producción de factores de virulencia y la diversidad clonal de cepas de P. aeruginosa aisladas de pacientes sometidos a infecciones nosocomiales en hospitales públicos del noreste de México. Donde se analizaron noventa y dos aislamientos de P. aeruginosa de urocultivo. Los aislamientos fueron identificados por MALDI-TOF y los perfiles de resistencia a antibióticos obtenidos por MicroScan®. La producción de factores de virulencia se analizó con técnicas espectrofotométricas y aislamientos genotipados por ERIC-PCR. Los resultados de los 92 aislamientos, 26 (28.2%) se encontraron resistentes a múltiples fármacos (MDR); 21 (22.7%) fueron clasificados como extremadamente resistentes a los medicamentos (XDR). Se encontró la tasa de resistencia más alta para la gatifloxacina (42%) mientras que la ciprofloxacina representó el antibiótico con la tasa de resistencia más baja (2%). Los aislados de lavado broncoalveolar produjeron la mayor cantidad de factores de virulencia: biopelícula (44.4% ± 2.7%), elastasa (58.5% ± 4.3%), proteasa alcalina (60.1% ± 5.0%); a excepción de la producción de piocianina. El estudio concluyo que la producción de factores de resistencia a los 20 antibióticos y virulencia fue heterogénea entre las muestras analizadas. El genotipado de las cepas de P. aeruginosa mostró una gran diversidad genética en los aislados estudiados. (12) Ribeiro A, Crozatti M, Silva A, Macedo R, A Machado, A Silva (Sao Paulo – Brasil, 2019) en su estudio titulado “Pseudomonas aeruginosa in the ICU: prevalence, resistance profile, and antimicrobial consumption.” Cuyo objetivo fue identificar los principales patógenos que causan infección en las unidades de cuidados intensivos (UCI) y generalmente presenta resistencia a los antimicrobianos. Los datos se obtuvieron de las UCI entre 2010 y 2013. Los resultados fueron, P. aeruginosa tuvo una prevalencia del 14,5%, de los cuales el 48,7% eran multirresistentes. Los datos se obtuvieron de las UCI entre 2010 y 2013. Los resultados fueron, P. aeruginosa tuvo una prevalencia del 14,5%, de los cuales el 48,7% eran multirresistentes donde se evidencio una prevalencia decreciente de resistencia de P. aeruginosa a la amikacina y piperacilina / tazobactam así mismo se evidencio prevalencia de resistencia de P. aeruginosa a imipenem y meropenem mostrando una tendencia creciente en el período de estudio, Aunque la resistencia de P. aeruginosa a la polimixina B fue baja ,en el presente estudio se observó que la resistencia a este antibiótico aumentaba. Vale la pena mencionar este resultado, ya que las polimixinas se consideran la última línea de defensa contra las bacterias gramnegativas y han sido clasificadas por la OMS como críticamente importantes para la medicina humana. El estudio concluyó que el monitoreo del consumo de antimicrobianos y los microorganismos resistentes debe reforzarse para combatir la resistencia a los antimicrobianos y a múltiples fármacos. (13) 21 2.1.3. ANTECEDENTES NACIONALES Parvina M. (Chimbote – Peru, 2019) cuyo título es “Factores asociados a la Multirresistencia por Pseudomonas aeruginosa en pacientes de la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Regional III-1 Chimbote 2018” con el objetivo de determinar los factores asociados a la multirresistencia por Pseudomonas aeruginosa en pacientes de la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Regional Eleazar Guzmán Barrón de Chimbote, 2018.Se realizó un estudio de tipo analítico, observacional, longitudinal, retrospectivo, de casos y controles, donde se analizo historias clínicas de pacientes con factores asociados a la Multirresistencia de Pseudomonas aeruginosa, un grupo con Cultivo positivo para Pseudomonas aeruginosa multirresistente y otro grupo sin este diagnóstico. Los factores asociados a la multirresistencia de Pseudomona aeruginosa fueron: Estancia previa en Unidad de Cuidados Intensivos, el uso de antibióticos previo, dentro de éstos, betalactámicos y el uso de procedimientos invasivos previos al aislamiento de Pseudomonas aeruginosa multirresistente como catéter venoso central, ventilación mecánica, uso de sonda vesical y sonda nasogástrica. Concluyeron que los factores asociados a la Multirresistencia de Pseudomonas aeruginosa estarán relacionados con el uso previo de betalactámicos, estancia previa en UCI y uso de dispositivos médicos invasivos, buscando congruencia con lo descrito en la literatura. (14) Sandoval R. (Piura – Perú, 2019), en su estudio titulado “Frecuencia de pseudomonas aeruginosa resistentes a los carbapenémicos aisladas de pacientes de hospital regional Cayetano Heredia Piura, Perú” cuyo objetivo fue determinar la 22 frecuencia de P. aeruginosa resistentes a los carbapenémicos aisladas de pacientes de hospital Regional Cayetano Heredia, Piura, Perú entre los meses de noviembre 2017 a septiembre del 2018. La investigación incluyó el estudio de 60 aislamientos no repetidos de P. aeruginosa aisladas de pacientes hospitalizados y ambulatorios, obteniendo que la frecuencia de cepas de P. aeruginosa resistentes a los carbapenémicos fue de 53.3 %, de los cuales eran además sospechosas a carbapenemasas. De los 32 aislamientos de P. aeruginosa sospechosas a carbapenemasas 17 (53.1 %) cultivos fueron productores de métalo-βlactamasas por el método de sinergismo con doble disco de difusión y EDTA (DDST) a diferencia del método de discos combinados con EDTA (DC) que la frecuencia fue de 22 (68.8 %) productoras de carbapenemasas de tipo métalo-βlactamasas. Concluyen que el 100 % de cepas de P. aeruginosa en las que se detectó resistencia a los carbapenémicos provinieron de pacientes hospitalizados, de estos aislados el 62.50 % correspondieron al sexo masculino; el 87.50 % de casos corresponden a pacientes cuya edad es mayor de 60 años. (15) Ramírez S (Lima – Perú, 2019), en su estudio titulado “Características clínicas y epidemiológicas de pacientes con aislamiento de pseudomonas aeruginosa multirresistente en la clínica good hope durante el periodo 2016 – 2018”, un estudio No experimental, descriptivo, transversal, retrospectivo que tomo 33 pacientes donde las características descriptivas, los más resaltantes fueron la mediana de la edad 79 años, de los cuales los pacientes sensibles a carbapenémicos y los resistentes a carbapenémicos. El tipo de muestra más frecuente donde se aisló la PA fue en orina (33.3%), de ellos sensible a carbapenémico 30.3% y resistente a carbapenémicos 23 40%; luego fue en secreción bronquial (33.3%), de los cuales 30.3% eran sensibles a carbapenémicos y 40% resistentes a carbapenémicos Dentro de la exposición a factores predisponentes la sonda Foley fue el que presentó mayor porcentaje (28.6%), de ellos 24.5% fue sensible a carbapenémicos y 40% resistente a carbapenémicos. El servicio de hospitalización donde se aisló la PA en un 56% fue en el servicio de medicina interna, de ellos 64% eran sensibles a carbapenémicos y 40% eran resistentes carbapenémicos. Las comorbilidades más importantes fueron el extremo de edad en 68.8%, de ellos sensibles a carbapenémicos 70% y resistentes a carbapenémicos 66,7%. Factores epidemiológicos podemos mencionar que la estancia hospitalaria mostró un promedio de 27,2 días con una desviación estándar de 20,2 días. Concluyeron que las características de los pacientes son muy similares a las descritas previamente en otros estudios y los factores de riesgo más frecuentemente representados fueron el sexo femenino, el contacto previo con el sistema sanitario, el uso de dispositivos, la edad extrema y comorbilidades. (17) Orellana L (Lima – Perú, 2018), en su estudio titulado “Mortalidad por bacteremia causada por pseudomonas aeruginosa resistente a carbapenémicos”, cuyo objetivo fue determinar los factores de riesgo de mortalidad en pacientes hospitalizados con bacteriemia causada por pseudomonas aeruginosa resistente a carbapenémicos del Hospital Nacional Hipólito Unanue en el periodo 2010-2017. Se realizó un estudio de casos y controles, observacional y retrospectivo. La recolección de datos se obtuvo de las historias clínicas, fue almacenada en la ficha de recolección de datos y procesada por el investigador. Se evaluó los factores de riesgo, sociodemográficos y clínicos, el diseño estadístico se realizó con el software SPSS versión 17.0. Los 24 resultados En cuanto a la determinación mediante el análisis multivariado de los factores de riesgo de mortalidad significativos y asociados con bacteriemia causada por pseudomonas aeruginosa resistente a carbapenémicos fueron: la duración de la estadía hospitalaria en Unidad de cuidados intensivos (p=0.012), el uso de nutrición parenteral (p<0.005), cirugía previa (p=0.011), uso previo de antibióticos como el meropenem (p=0.015) y de ciprofloxacina (p=0,030). Concluyeron que se identificó a los factores de riesgo de mortalidad significativos y asociados con bacteriemia por pseudomonas aeruginosa resistente a carbapenémicos, los resultados obtenidos deben evaluarse, ya que podrían disminuir la mortalidad y prevenir estas infecciones ya que es un microorganismo frecuente causante de infecciones intrahospitalarias. (18) 2.1.4. ANTECEDENTES LOCALES Canaza C (Cusco-2018) en su trabajo de investigación “Elaboración del mapa microbiológico del Hospital Nacional Adolfo Guevara Velasco (HNAGV), Essalud – Cusco durante el periodo octubre 2016 – octubre 2017” Se realizó un estudio descriptivo transversal retrospectivo. El número total de muestras laboratoriales que se presentaron en el periodo de estudio de 13 meses fueron 924 muestras. En el periodo de estudio se encontró mayor prevalencia de microorganismos: Escherichia coli (25.3%), Staphylococcus aureus (19.2%), Staphylococcus epidermidis (11.1%), Acinetobacter baumannii (9.5%), Klebsiella pneumoniae (5.8%), Pseudomona aeruginosa (5.2%), Staphylococcus haemolyticus (4.7%), Enterococcus faecium (2.8%), Enterococcus faecalis (2.1%), Streptococcus pneumoniae (1.8%), Staphylococcus hominis (1.7%) y Enterobacter cloacae (1.7%) y los resultados de resistencia para Pseudomona aeruginosa fue a Ampicilina/sulbactam, 25 Amoxicilina/Acido Clavulanico, Cefazolina, Cefepime, Ceftazidime, Ceftriaxona, Imipenem, Tigecilina, Ciprofloxacino, Levofloxacino, sulfametoxazol/Trimetropim, Nitrofurantoina; y sensible a Meropenem, Amikacina, Gentamicina, Tobramicina, Colistina.(68 Usca F (cusco-2018) en su estudio titulado “Perfil clínico epidemiológico de la neumonía nosocomial en la Unidad de Cuidados Intensivos, Hospital Antonio Lorena del Cusco, 2012 – 2016” un estudio descriptivo, retrospectivo, transversal y diseño metodológico observacional, donde la información fue obtenida de las historias clínicas de 104 pacientes con diagnóstico de neumonía nosocomial, que estuvieron hospitalizados en la unidad de cuidados intensivos del Hospital Antonio Lorena del Cusco, durante el periodo de Enero del 2012 a Diciembre del 2016 y concluyen que el paciente con neumonía nosocomial en la unidad de cuidados intensivos, es un paciente varón, mayor de 60 años, con compromiso neurológico o antecedente quirúrgico, que ingresa a la unidad de cuidados intensivos con un puntaje APACHE II promedio de 20,75 puntos, la P. aeruginosa es el principal agente etiológico identificado en el cultivo de secreción traqueal, la gran mayoría presenta estancia hospitalaria prolongada y un poco más de la mitad fallece.(69) 26 2.3. MARCO TEÓRICO 2.3.1. PSEUDOMONAS AERUGINOSA Éste microorganismo es un patógeno oportunista que ha recibido varios nombres a lo largo del tiempo gracias a la coloración azul-verde producida cuando se realiza el cultivo.(20) La Pseudomona aeruginosa es un bacilo gramnegativo aerobio no fermentador, tiene mucha relación con las infecciones intrahospitalarias.(21) Obtuvieron el nombre de pseudomonas porque se hallan en parejas de células que recuerdan a una célula única. En 1992, este género se subclasificó en varios géneros nuevos (incluidas Burkholderia y Stenotrophomonas); sin embargo, Pseudomonas incluye casi 200 especies, pero dicha bacteria es la mas importante. Este género se distribuye en diversos medios como: el suelo, la materia orgánica en descomposición, la vegetación y el agua. Y gran importancia cobra al encontrarse en todo el ambiente hospitalario, ya sea reservorios húmedos como los alimentos, los lavatorios, los baños, los instrumentos para la limpieza del ambiente, los equipos de diálisis y terapia respiratoria e incluso en las soluciones desinfectantes. Es muy raro que lo encontremos dentro de la flora microbiana normal, a menos que las personas esten hospitalizados o sean hospedadores inmunodeprimidos. Se le dice cosmopolita debido a las sencillas exigencias para crecer y volubilidad nutricional, además que utilizan variados compuestos orgánicos como fuente de carbono y nitrógeno; y algunas cepas consiguen incluso crecer en agua destilada utilizando oligonutrientes. Estos patógenos varios factores dentro de su estructura como toxinas y enzimas que ayudan a potenciar su virulencia, una de las causas que hace que sean resistentes a la mayor parte de los antibióticos de uso actual. 27 Lamentablemente las infecciones que generan dichos microorganismos son básicamente oportunistas (se limitan a pacientes medicados con antibióticos de amplio espectro que suprimen las poblaciones de bacterias de nuestra flora normal o en pacientes con alteraciones de las defensas). (22) 2.3.2. FISIOLOGÍA Y ESTRUCTURA la pseudomona tiene forma de bacilos rectos o ligeramente curvados en general, son móviles, y usualmente en parejas. Dicha pseudomona aeruginosa hace uso de los carbohidratos mediante la respiración aerobia de forma que el oxígeno es el aceptor terminal de los electrones. Son aerobios obligados, sin embargo, pueden realizar mecanismos anaerobios utilizando nitratos o arginina como aceptor alternativo para los electrones. Una importante característica de esta bacteria para diferenciarla de las otras especies como Enterobacteriaceae y Stenotrophomonas es la existencia de citocromo oxidasa (que se detecta mediante una prueba rápida de 5 minutos). También existe otras cepas que contienen mucoides por la abundancia de una cápsula de polisacárido; que cobra importancia en pacientes con fibrosis quística (FQ). Y otras especies producen pigmentos difusibles (p. ej., piocianina [azul] pioverdina [verde-amarillento] y piorrubina [pardo-rojizo]) que explican su aspecto característico en el cultivo y simplifican la identificación preliminar. (22) 2.3.3. EPIDEMIOLOGÍA DE LAS INFECCIONES POR PSEUDOMONA Pseudomonas es un patógeno oportunista presente en una gran variedad de ambientes. Por lo general tiene requerimientos nutricionales mínimos que le permite tolerar un amplio intervalo de temperaturas (4-42 °C) y es también resistente a muchos antibióticos y desinfectantes. De hecho, el aislamiento de 28 Pseudomonas a partir del ambiente (p. ej., un lavamanos o el suelo de un hospital) tiene un escaso significado a no ser que existan indicios epidemiológicos de que el lugar contaminado sea un reservorio de la infección. El aislamiento de Pseudomonas en un paciente hospitalizado constituye un motivo de preocupación, pero normalmente no existe la intervención terapéutica, a menos que exista sintomatología por dicho germen. La recuperación de Pseudomonas, particularmente de especies diferentes a P. aeruginosa, a partir de una muestra clínica puede representar una mera colonización del paciente o bien suponer una contaminación ambiental de la muestra durante su obtención o procesamiento en el laboratorio. (22) P. aeruginosa rara vez es miembro de la flora microbiana normal en humanos. Diferentes estudios muestran tasas de colonización representativas para sitios específicos en humanos son del 0 al 2% para la piel, del 0 al 3,3% para la mucosa nasal, del 0 al 6,6% para la garganta y del 2,6 al 24% para muestras fecales. Sin embargo, las tasas de colonización pueden exceder el 50% durante la hospitalización, especialmente entre pacientes que han experimentado un trauma o una brecha en las barreras cutáneas o mucosas por ventilación mecánica, traqueotomía, catéteres, cirugía o quemaduras graves. Los pacientes con inmunidad alterada tienen mayores riesgos de colonización por este organismo, y la terapia antimicrobiana también ha demostrado aumentar la colonización por P. aeruginosa generando la disrupción en la flora microbiana normal.(20) 29 2.3.4. RESISTENCIA BACTERIANA La resistencia a los antibióticos en patógenos bacterianos humanos existía antes del uso de estos fármacos por el hombre y su prevalencia era baja. Los estudios realizados con bacterias obtenidas en los años previos al descubrimiento de los antibióticos o con bacterias de poblaciones humanas que no habían tenido acceso a ellos lo demuestran. Desde el uso masivo de los antibióticos se ha constatado a nivel mundial un aumento muy importante de la prevalencia de la resistencia. (23) El éxito de las infecciones por bacterias patógenas está determinado por varios factores interrelacionados, como la capacidad de adaptación, patogenicidad, transmisibilidad y resistencia antibiótica.(24) Concretamente P. aeruginosa posee un genoma grande y complejo (5-7 Mb) con una gran cantidad de maquinaria relacionada con la resistencia a antibióticos,(25) gracias a la amplia gama de mecanismos de resistencia, pueden ocasionar cepas multirresistentes o incluso panresistentes(26). La Organización Mundial de la Salud coloca a P. aeruginosa resistente a carbapenem como un patógeno de prioridad crítica que requiere desesperadamente nuevas opciones de tratamiento. El aumento de las tasas de P. aeruginosa resistente a múltiples fármacos (MDR) entre pacientes hospitalizados es un problema de salud pública importante. Las infecciones en el entorno hospitalario se asocian con malos resultados, incluida una mayor utilización de recursos y costos, morbilidad y mortalidad. (27) La multiresistencia ha adquirido tal importancia que la OMS ha identificado este problema como la 5ta amenaza para la salud humana y sus consecuencias generan múltiples campañas para intentar controlar esta situación. Pseudomonas aeruginosa 30 multiresistente forma parte de un grupo de microorganismos llamados “PROBLEMA O CONFLICTIVOS” (junto al Enterococcus resistente a la vancomicina (ERV), Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (SARM), Enterobacterias multiresistentes (BLEE) y Acinetobacter baumannii, que tienen en común la gravedad de infecciones causadas y las dificultades terapéuticas. Su prevalencia a escala mundial está poco aclarada, ya que no existe un consenso en la definición de multiresistencia. (28) 2.3.5. MECANISMOS DE RESISTENCIA BACTERIANA Esta resistencia puede ser intrínseca o adquirida, en función de si la resistencia es propia de la especie o si en cambio se ha adquirido mediante mutación o transferencia de material genético. (29) El término “resistoma” se acuñó para hacer referencia a la colección de todos aquellos genes que directa o indirectamente podrían contribuir a la resistencia bacteriana, pudiendo clasificarse en intrínseco o adquirido(29). Con resistoma intrínseco se hace referencia al conjunto de genes cromosómicos relacionados con la resistencia intrínseca de la bacteria (su presencia es independiente de una exposición previa a los antibióticos y no es debida a transferencia horizontal de genes)(30) , mientras que el resistoma adquirido es aquel obtenido mediante mutación, conjugación, o menos frecuentemente mediante transformación y transducción (31) A. MECANISMO DE RESISTENCIA NATURAL O INTRÍNSECA: Es una propiedad específica de las bacterias y su aparición es anterior al uso de los antibióticos, como lo demuestra el aislamiento de bacterias resistentes a los antimicrobianos, de una edad estimada de 2000 años encontradas en las 31 profundidades de los glaciares de las regiones árticas de Canadá. Además, los microorganismos que producen antibióticos son por definición resistentes. En el caso de la resistencia natural todas las bacterias de la misma especie son resistentes a algunas familias de antibióticos y eso les permite tener ventajas competitivas con respecto a otras cepas y pueden sobrevivir en caso que se emplee ese antibiótico. (32) i. Pérdida de la porinas Las porinas son canales embebidos en la membrana externa de las bacterias gramnegativas que trabajaban como filtros en una membrana permeable. Estas porinas son utilizadas por diferentes antibióticos hidrofílicos, como los betalactámicos, aminoglucósidos, tetraciclinas y algunas fluoroquinolonas y de esta manera poder acceder a la célula. Tanto la pérdida como la alteración de las porinas pueden limitar drásticamente el acceso de los antibióticos a sus dianas intracelulares. De las diferentes porinas que se encuentran en la membrana externa de Pseudomonas aeruginosa, la más abundante es la porina OprF. Probablemente es utilizada por la mayoría de betalactámicos para acceder al interior de la bacteria. Las porinas OprC y OprE son canales inespecíficos, aunque son empleados por algunos antibióticos. Los carbapenems como el Imipenem y el Meropenem, utilizan una carta porina específica llamada OprD. (28) Por ejemplo, una baja proporción de porinas tipo OprD de la membrana externa, que facilitan la entrada de carbapenemas (como imipenem) entre otras sustancias, confiere resistencia frente a este grupo de antibióticos. (33) 32 ii. Bombas de expulsión activa La Pseudomonas aeruginosa posee en su envoltura celular, sistema que acoplado al gradiente electroquímico de protones o con gasto de ATP, permite la expulsión al exterior de la célula de ciertos metabolitos y sustancias tóxicas. Las bombas de flujo se clasifican en 5 superfamilias, de acuerdo con su secuencia de aminoácidos, la fuente de energía y la especificidad del sustrato. En el caso de la Pseudomonas aeruginosa el mayor número de bombas se incluyen dentro de la familia RND (Resistance- Nodulation- Division). Los sistemas RND están compuestos por tres proteínas: una proteína con estructura de porina que se encuentra insertada en la membrana externa y que actúa como canal de expulsión, la bomba propiamente dicha constituida por un transportador situado en la membrana plasmática y una lipoproteína periplásmatica que acopla ambos componentes. En el caso de la P.aeruginosa se han descrito 10 sistemas de RND como bombas de expulsión activa (Mex AB-OprM. Mex CD-OprJ, Mex EF-OprN, Mex XY-OprM, Mex JK-OprM/ OprH, mex GHI-OpmD, Mex VW-OprM, Mex PQ-OpmE, Mex MN-OprM y Tri ABC-OpmH. En el caso de la Pseudomonas aeruginosa solo la Mex AB-OprM se expresa constitutivamente y su sobrexpresión se asocia a resistencia a los carbapenems, especialmente meropenem así como betalactámicos solos o combinados a inhibidores de betalactamasas (IBL), fluoroquinolonas, tetraciclinas, cloranfenicol, macrólidos, trimetroprim y sulfonamidas. (28) 33 iii. Betalactamasas ampc cromosómica Las -lactamasas son enzimas que hidrolizan el anillo -lactámico de los antibióticos, de esta manera destruyen el sitio activo del AB e impiden su actividad. Las -lactamasas se caracterizan por su capacidad de inhibir determinados subgrupos de -lactámicos, es por esto que algunas subclasificaciones las denominan, penicilinasas, cefalosporinasas o carbapenemasas, dependiendo de la familia de - lactámicos que tenga mayor suceptibilidad a ser atacadas por la enzima. Así mismo, estas enzimas son susceptibles de ser inhibidas por los inhibidores de -lactamasas como el clavulanato, el sulbactam y el tazobactam, aunque no todas son suceptibles ni responden de igual forma a esta inhibición.(33) P. aeruginosa posee dos clases de - lactamasas: Amp-C y las -lactamasas de espectro extendido (BLEE). Amp-C, está codificada en el cromosoma de la bacteria y tiene la capacidad de ser inducida por los propios - lactámicos, especialmente cefalotina y ampicilina. Cuando esto sucede, hay resistencia a penicilinas y cefalosporinas (ceftazidime, cefepime); el grado de resistencia, depende del grado de represión de la Amp-C. El problema radica en que esta enzima, es inducida en cuestión de días, por tanto, antes del tratamiento, los - lactámicos parecen servir, pero clínicamente el paciente no mejora y se descubre posteriormente la inducción completa de la enzima(33) 34 B. MECANISMOS DE RESISTENCIA ADQUIRIDA: Constituye un problema en la clínica, se detectan pruebas de sensibilidad y se pone de manifiesto en los fracasos terapéuticos en un paciente infectado con cepas de un microorganismo en otros tiempos sensibles.La aparición de la resistencia en una bacteria se produce a través de mutaciones (cambios en la secuencia de bases de cromosoma) y por la trasmisión de material genético extra cromosómico procedente de otras bacterias.(32) En el primer caso, la resistencia se trasmite de forma vertical de generación en generación. En el segundo, la trasferencia de genes se realiza horizontalmente a través de plásmidos u otro material genético movible como integrones y transposones; esto último no solo permite la trasmisión a otras generaciones, sino también a otras especies bacterianas. De esta forma una bacteria puede adquirir la resistencia a uno o varios antibióticos sin necesidad de haber estado en contacto con estos. (31) Por otro lado, los mecanismos de resistencia también pueden ser adquiridos, ya sea por mutación de genes o por transferencia horizontal de genes asociados a la resistencia a antibióticos.(35) En ambos casos este material genético puede ser transmitido a la descendencia.(33) La resistencia adquirida en P. aeruginosa se podría subidividir en: i. Resistencia producida por mutaciones. Estas alteraciones genéticas pueden afectar a las vías de regulación de los mecanismos de resistencia intrínsecos, produciendo un aumento de resistencia a varios niveles: ➢ Disminución de las porinas OprD debido a cambios en el gen oprD, reduciendo así la permeabilidad de la membrana externa a antibióticos 35 carbapenémicos (imipenem, meropenem, etc.). ➢ Sobreproducción de bombas de eflujo, como la producida por la mutación en los genes reguladores de la expresión de MexAB-OprM, aumentando así la resistencia a carbapenemas. Este tipo de mutación puede ocurrir en otros genes reguladores de la síntesis de otros tipos de porinas, como la MexXY (que contribuye a la resistencia a cefalosporinas como la cefepima y a aminoglucósidos).(24) ➢ Sobreproducción de AmpC, por ejemplo debida a mutaciones que lleven a la inactivación de represores del gen que codifica para esta enzima (ampC). De esta forma se impide la acción de la mayor parte de los β- lactámicos (ticarcilina, piperacilina etc.), monobactamas y cefalosporinas de tercera y cuarta generación. (33) ➢ Mutaciones en los genes que codifican para la topoisomerasa II o DNA girasa (gyrA y gyrB) y/o la topoisomerasa IV (parC y parE) pueden conferir resistencia a fluoroquinolonas.(33) ➢ Mutaciones en los genes que codifican para PBPs (Penicillin binding proteins), como el el gen ftsI que codifica para PBP3. Por ejemplo, mutaciones en este gen son frecuentes durante el desarrollo de enfermedades crónicas en pacientes con fibrosis quística, ya que este gen hace frente a una gran presión mutacional.(24) Sin embargo, la aportación a la resistencia a los β-lactámicos dependerá de la localización y del tipo de mutación producida, es decir, la contribución a este tipo de resistencia depende de si la alteración se encuentra en la zona del PBP3 al que se une el fármaco, a regiones cercanas, etc. (25) 36 ii. Resistencia debida a transferencia horizontal de genes de resistencia codificados en plásmidos. La transmisión de material genético mediante conjugación puede dar lugar a mecanismos de resistencia a una gran variedad de antibióticos en función de los genes adquiridos: ➢ Genes que codifican para β-lactamasas de espectro extendido (β-LEE), siendo capaces de hidrolizar penicilinas, cefalosporinas de amplio espectro y monobactamas (33). ➢ Genes que codifican para carbapenemasas, confiriendo resistencia a carbapenemas, como el imipenem y el meropenem. Algunas de estas enzimas son las carbapenemasas de clase B (metalo-β-lactamasas), siendo VIM e IMP las más frecuentes en P. aeruginosa resistente a carbapenemas. Por otro lado, las carbapenemasas de clase A como KPC, frecuentemente asociadas a Enterobacteriaceae, se están empezando a detectar en P. aeruginosa (36). ➢ Genes que codifican para 16 rRNA metilasas, enzimas modificadoras de la diana de los aminoglucosidos, de tal forma que estas cepas serían resistentes a todos los aminoglicósidos utilizados en la clínica. (37) ➢ Gen mcr-1, asociado a resistencia a la colistina (polimixina E). Este gen codifica para la familia de enzimas tipo fosfoetanolamina transferasa, encargadas de la adición de fosfoetanolamina al lípido A (componente de la membrana celular).(38) Al alterar la diana de la colistina se está contribuyendo a la resistencia a este antibiótico. 37 C. MECANISMO DE RESISTENCIA ADAPTATIVO: Por último, existe un mecanismo de resistencia adaptativo, que hace que el efecto de los antimicrobianos se vea reducido en cepas que originalmente eran susceptibles a un antibiótico en concreto. Una de las causas de este fenómeno es la presencia de concentraciones subinhibitorias de antibióticos, que producen alteraciones en la expresión de genes y/o proteínas relacionados con los mecanismos de resistencia. (35) Al contario que en el caso anterior, esta resistencia es reversible, por lo que tras la retirada de los antibióticos la bacteria volverá al fenotipo susceptible. (33) Un ejemplo es la capacidad de P.aeruginosa de adquirir y perder la resistencia a la colistina en presencia o ausencia de este fármaco, respectivamente. Los mecanismos por los que se produce varían en función de la cepa aislada, incluyendo la alteración de la estructura del lípido A en el lipopolisacárido (LPS) además de otras alteraciones genéticas más complejas en proteínas reguladoras. (33) Cabe destacar que se ha observado que la reversión al estado previo a la presencia de colistina varía en función de la cepa aislada y la mutación que posea, ya que por ejemplo la reversión de las mutaciones que conllevan sustituciones de aminoácidos no se produce tan rápido (35) 38 2.3.6. FACTORES DE RIESGO DE ADQUISICIÓN DE PSEUDOMONAS AERUGINOSA MULTIRESISTENTE. Existen lagunas e inconsistencias considerables en el conocimiento con respecto a los factores de riesgo asociados con la aparición de MDR P. aeruginosa en infecciones nosocomiales y HAI. La identificación de los factores de riesgo que predicen la adquisición de MDR P. aeruginosa o la identificación de subgrupos de pacientes con mayor riesgo de adquirir MDR P. aeruginosa en el hospital ayudará a proporcionar un tratamiento oportuno y adecuado. (39) Se han identificado múltiples factores asociados con las infecciones por Pseudomonas aeruginosa multiresistente (PAMR) los que se podrían agrupar en cuatro grupos: 39 A. El paciente y sus comorbilidades Tales como la existencia de una enfermedad crónica de base, inmunodepresión como pacientes trasplantados y/o neoplasias, enfermedades pulmonares como las bronquiectasias, fibrosis quística y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). En el paciente EPOC, existen estudios que comprueban la asociación entre colonización por Pseudomonas aeruginosa y exacerbación aguda de la enfermedad y la consecuente disminución de la función pulmonar. Desde el punto de vista de la patogénesis de la relación entre la colonización por Pseudomonas aeruginosa y la disminución de la función pulmonar se ha comprobado que el espacio bronquial en este tipo de paciente se comporta como un nicho ecológico ideal para la colonización bacteriana por microorganismos potencialmente patógenos, y entre estos uno de los más frecuentes la Pseudomonas aeruginosa. Una vez se produce la colonización, esta puede persistir a lo largo del tiempo convirtiéndose en una colonización crónica y generando una respuesta inflamatoria local inespecífica lo que lleva a un círculo vicioso. El hallazgo de Pseudomonas aeruginosa con morfotipo mucoso es característico de la infección crónica tanto en los pacientes con EPOC, BQ o FQ. Cuando este tipo de Pseudomonas aeruginosa emerge presenta mayor tasa de mutación, menos movilidad y mayor propensión a generar bio-películas. (28) B. Ambiente hospitalario La realización de procedimientos diagnósticos o terapéuticos. Tanto la ventilación mecánica invasiva como la no invasiva está relacionada con la adquisición de Pseudomonas aeruginosa y neumonía nosocomial por 40 Pseudomonas aeruginosa multirresistente. la utilización de sonda nasogástrica y el sondaje vesical con el consecuente daño urotelial es uno de los factores de riesgo más importantes de adquirir infecciones urinarias por gérmenes resistentes. También relacionado con el ámbito hospitalario se encuentra el tiempo de estancia hospitalaria. Una estancia hospitalaria prolongada, está en relación con mayor probabilidad de colonización por bacterias resistentes. Ya sea por transmisión cruzada o por la selección de mutantes resistentes secundarias a la presión antibiótica. La transmisión cruzada puede producirse de persona a persona (mediante pacientes o personal sanitario) o a través del ambiente hospitalario. Inicialmente no estaba clara la importancia de la transmisión cruzada en los bacilos gramnegativos multiresistentes a diferencia de los grampositivos como el SAMR. En la actualidad existen múltiples estudios que evidencian la mono u oligoclonalidad de las cepas. Confirmando en algunos casos la coincidencia en el tiempo de pacientes colonizados o Pseudomonas aeruginosa multiresistente en muestras ambientales. Aunque existan casos relacionados con la “asistencia sanitaria” o directamente adquiridos en la comunidad. (28) C. Uso de tratamiento antibiótico previo La utilización de tratamiento antibiótico previo es otro importante factor de riesgo independiente en la adquisición de microorganismos multiresistentes, en especial el uso previo de quinolonas, carbapenems y betalactámicos. (28) En un estudio en el que se evaluó de forma específica los factores de riesgo asociados a la presencia de resistencia a carbapenemas en cepas de P. aeruginosa aisladas en urocultivos, se demostró que el antecedente de 41 tratamiento previo con más de un antibiótico es el factor de riesgo independiente más relevante. Este hallazgo es concordante con los estudios publicados previamente, en los que el uso previo de antibioterapia supone el factor más comúnmente relacionado con el desarrollo de resistencia a carbapenemas. (21) D. Factores del agente infeccioso Y finalmente los factores de riesgo relacionados directamente con el agente infeccioso, mecanismos de resistencia, la susceptibilidad antibiótica varía no solo de un área geografía a otra sino también en diferentes sectores del mismo hospital. Por todo esto, es fundamental conocer los factores de riesgos propios de cada centro, los mecanismos de resistencia implicados que determinarían el perfil de antibiograma predominante en cada uno de ellos, para de esa manera guiar al personal sanitario a tomar las medidas más eficaces individualizando las decisiones según las características epidemiológicas de cada hospital. (28) 2.3.7. FACTORES PROTECTORES EN LA ADQUISICIÓN DE PSEUDOMONAS AERUGINOSA MULTIRESISTENTE A. Factores propios del paciente En este estudio se propones que los factores protectores más relevantes son la inmunocompetencia de paciente y un óptimo estado nutricional La relación entre nutrición e inmunidad es un campo muy atractivo y complejo. La nutrición es un componente importante y determinante de la respuesta inmune. Los datos epidemiológicos existentes relacionan la presencia de déficits nutricionales con desequilibrios inmunitarios e incremento del riesgo de infecciones. Los alimentos en 42 general y particularmente los nutrientes ejercen un papel importante en el desarrollo y mantenimiento adecuado del sistema inmune. En ese sentido es lógico pensar que cualquier desequilibrio nutricional podrá afectar a la competencia del sistema inmune (40) Para que esta reacción inmunológica se lleve a cabo con normalidad, se requiere un nivel adecuado de nutrientes en el organismo y una buena disponibilidad de los mismos, que se puede explicar por dos motivos: a) la necesidad de sintetizar nuevas moléculas durante el desarrollo de las respuestas inmunes (por ejemplo, los aminoácidos son necesarios para la síntesis de proteínas de fase aguda) b) por su utilización en los fenómenos de división y diferenciación celular que se producen durante la expansión clonal que da lugar al ejército de células que atacan y eliminan el patógeno invasor. (41) Podemos evaluar el estado nutricional de un individuo mediante un estudio antropométrico completo, una valoración dietética con la que nos hacemos una idea de los hábitos dietéticos e ingesta habitual de la persona, mediante parámetros bioquímicos como la albúmina o la prealbúmina, observaciones clínicas o mediante evaluaciones funcionales. El número de leucocitos totales y la fórmula leucocitaria o determinación de los diferentes tipos de células blancas son los procedimientos más sencillos que permiten obtener una útil información de la función de la médula ósea. En general, un número elevado indica la presencia de una respuesta inmunológica por infección o por inflamación. Cuando el número es bajo, puede ser debido a un estado nutricional 43 deficitario. (40) B. Factores del ambiente hospitalario P. aeruginosa se encuentra frecuentemente en el ambiente hospitalario, sobre todo en UCI, pero con medidas adecuadas no suponen una fuente importante de infección. Los nebulizadores de pacientes con infección crónica no son habitualmente portadores de P.aeruginosa, aunque los equipos contaminados pueden ser vehículos de infección cruzada. La transmisión suele ocurrir por contacto directo, gotas y fómites. P.aeruginosa no mucoide sobrevive 24h en superficies inanimadas y la mucoide 48h, incluso 8días en el esputo sobre una superficie seca. Para evitar la transmisión por gotas, las guías establecen 2m de distancia mínima entre pacientes y recomiendan la utilización de mascarillas, aunque su uso rutinario no se recoge en todas las guías. Existen evidencias de infecciones cruzadas en campamentos, reuniones, consultas y hospitales, por lo que se recomiendan medidas preventivas. Es aconsejable monitorizar nuevas adquisiciones de P.aeruginosa, sobre todo las hipertransmisibles y multirresistentes. Se recomienda el genotipado de P.aeruginosa para documentar transmisiones e investigar fuentes de infección. (42) Las recomendaciones que se realizan para prevenir la infección nosocomial en UCI son: i. Higiene de manos. A pesar de ser un concepto que viene del siglo XIX, su cumplimiento sigue siendo un reto en la actualidad. Ha sido el primer objetivo escogido por la Organización Mundial de la Salud en el lanzamiento de la alianza por la seguridad del paciente. El concepto «Cuidado limpio es cuidado seguro» es especialmente relevante en las UCI, ya que cada hora se tienen hasta 44 30 oportunidades para desinfectar las manos, lo que requiere un tiempo que compite con el de la asistencia. La incorporación de las soluciones alcohólicas ha permitido reducir el tiempo necesario para realizar la higiene y de ese modo acercarse a un grado de cumplimiento más aceptable que los observados con el lavado tradicional. ii. Limpieza ambiental. Fallos en la limpieza de las habitaciones se han asociado con la adquisición en UCI de Staphilococcus aureus resistente a meticilina (SARM), Acinetobacter baumannii o enterococo resistente a vancomicina por lo que actualmente se pone un gran énfasis en la limpieza de superficies y objetos ambientales, sobre todo antes del ingreso de los pacientes. iii. Aislamiento de contacto. Indicado en pacientes infectados o colonizados por microorganismos resistentes. Las medidas incluyen distintas posibilidades, uso de precauciones de barrera (guantes, batas, mascarillas), habitaciones de aislamiento (individuales o no) o cohortización de la enfermería. Añadir métodos para la detección rápida de los pacientes que ingresan con riesgo de ser portadores, junto con el aislamiento preventivo, parece potenciar la reducción de la transmisión. El ejemplo más conocido es la política de search and destroy seguida en Holanda, que ha hecho desaparecer prácticamente el SARM de su medio. (43) C. Respuesta antibiótica Los antibióticos activos se describen como factores protectores, mientras que los antibióticos inactivos ya se han identificado como factores de riesgo (44) 45 2.4. DEFINICIÓN DE TÉRMINOS BÁSICOS Infección por Pseudomona aeruginosa multirresistente: Pacientes con Infección Intrahospitalaria o no y que tuvieron cultivo positivo para Pseudomona aeruginosa multirresistente (PAMR). Infecciones intrahospitalarias o nosocomiales: Son procesos infecciosos transmisibles que se presentan después de las primeras 48 a 72 horas de hospitalización y que no estaban presentes ni en periodo de incubación en el momento de su admisión, ó que se manifiestan hasta 72 horas después del alta. (45) Factores de riesgo: Un factor de riesgo es cualquier rasgo, características o exposición de un individuo que aumente su probabilidad de sufrir una enfermedad o lesión. (32) Patógenos: Son agentes infecciosos que pueden provocar enfermedades a su huésped. Este término se emplea normalmente para describir microorganismos como los virus, bacterias y hongos, entre otros. (47) Multirresistencia: Presencia de resistencia demostrada ante antibióticos de dos o más familias de antipseudomónicos. (28) 46 2.5. HIPÓTESIS 2.5.1.1. Los factores de riesgo asociados a la infección por Pseudomona aeruginosa multirresistente, en las áreas críticas de los hospitales del MINSA, son: ➢ Realización previa de procedimientos invasivos ➢ Antibioticoterapia antipseudomónica previa ➢ Estancia hospitalaria previa ➢ Rehospitalización 2.5.1.2. El área crítica con mayor frecuencia de infección por Pseudomona aeruginosa multirresistente, en los hospitales del MINSA, es el área de UCI Adultos. 2.5.1.3. El hospital del MINSA, con mayor cantidad de factores de riesgo, para la infección por Pseudomona aeruginosa multirresistente, en sus áreas críticas, es el Hospital Antonio Lorena. 47 2.6. VARIABLES 2.6.1. VARIABLE INDEPENDIENTE: Factores de riesgo asociados a infección Pseudomona aeruginosa multirresistente, tales como: presencia de comorbilidades (procedimiento quirúrgico durante la hospitalización, neoplasia activa, diabetes, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, postrado crónico, Antecedente de Múltiples cirugías, VIH, colagenopatía, tratamiento inmunosupresor), estancia en la unidad de cuidados intensivos (UCI) al momento del aislamiento u ocho días antes del mismo, uso de dispositivos médicos al momento del aislamiento o 48 h antes (ventilación mecánica, sonda vesical, catéter venoso central, hemodiálisis, nutrición parenteral), uso de antimicrobianos antipseudomónicos por más de 48 h en los últimos 30 días y Rehospitalización (mayor 2 hospitalizaciones previas en el último año). 2.6.2. VARIABLE DEPENDIENTE: Infección por Pseudomona aeruginosa multirresistente: Pacientes con Infección Intrahospitalaria o no y que tuvieron cultivo positivo para Pseudomona aeruginosa multirresistente (PAMR). 48 2.6 OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES TIPO DE UNIDAD DE VARIABLE VARIABLE MEDIDA Cuantitativa Edad - Años ordinal Cualitativo Presencia de Comorbilidad (si posee algún - SI nominal antecedente) - NO dicotómica Cualitativo - SI Diabetes (Consignado por Historia Clínica) nominal - NO dicotómica Cualitativo Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica - SI nominal (Consignado por Historia Clínica) - NO dicotómica Cualitativo Insuficiencia Renal Crónica con Terapia en - SI nominal Hemodiálisis (Consignado por Historia Clínica) - NO dicotómica Cualitativo - SI - VIH (Consignado por Historia Clínica) nominal - NO dicotómica Cualitativo Neoplasia Activa (No recibe tratamiento, - SI nominal consignado por Historia Clínica) - NO dicotómica Rehospitalización: (mayor 2 hospitalizaciones Cualitativo - SI previas en el último año). nominal - NO dicotómica Estancia Hospitalaria en UCI (días totales de hospitalización al momento del aislamiento u 8 Cuantitativa Según cantidad días previos) Cualitativo Cirugía durante su Hospitalización (Consignado - SI nominal por Historia Clínica) - NO dicotómica Cualitativo Multioperado (mayor de 2 cirugías en último año) - SI nominal (Consignado por Historia Clínica) - NO dicotómica Antibioticoterapia previa: uso de antimicrobianos Cualitativo - SI antipseudomónicos por más de 48 h en los últimos nominal - NO 30 días. (Consignado por Historia Clínica) dicotómica Ventilación mecánica. (Consignado por Historia Cualitativo - SI 49 Clínica) nominal - NO dicotómica Cualitativo - SI Catéter vesical. (Consignado por Historia Clínica) nominal - NO dicotómica Cualitativo - SI Catéter central. (Consignado por Historia Clínica) nominal - NO dicotómica Cualitativo Nutrición parenteral. (Consignado por Historia - SI nominal Clínica) - NO dicotómica Infección por Pseudomona aeruginosa Cualitativo - SI multirresistente. (Consignado por Cultivo con nominal - NO Antibiograma e Historia Clínica) dicotómica 50 CAPÍTULO III MÉTODO DE INVESTIGACIÓN 3.1 TIPO DE INVESTIGACIÓN Se realizó un estudio observacional, analítico de tipo casos y controles, retrospectivo, , donde los casos fueron Historias Clínicas de pacientes con cultivo positivo para Pseudomona aeruginosa multirresistente (PAMR) y como controles a las Historias Clínicas de pacientes con cultivo positivo para Pseudomona Aeruginosa sensible (PAS). 3.2 ENFOQUE DE INVESTIGACIÓN La investigación se realizó con un enfoque cuantitativo de diseño no experimental retrospectivo, ya que su objetivo de este diseño es el análisis de datos de historias clínicas procedentes de pacientes hospitalizados en las áreas críticas de los Hospitales III de MINSA en Cusco durante los años 2017 a 2019. 3.3 DISEÑO DE INVESTIGACIÓN Es un estudio de casos y controles, analítico, retrospectivo, comparativo, con el objetivo de describir los factores de riesgo asociados a las infecciones por Pseudomona aeruginosa multirresistente. 51 3.4. POBLACIÓN Y MUESTRA DE LA INVESTIGACIÓN 3.4.1 POBLACIÓN Historias clínicas de pacientes Hospitalizados en áreas críticas, con cultivo positivo para Pseudomona aeruginosa atendidos en los Hospitales III MINSA de Cusco, durante el periodo de tiempo del 1 de enero del 2017 al 31 diciembre del año 2019. 3.4.2 MUESTRA TAMAÑO DE MUESTRA El tamaño de muestra para el estudio fue obtenido con la siguiente fórmula: Donde: α: probabilidad de cometer error tipo I β: probabilidad de cometer error tipo II Z: valor estándar de la distribución normal p1: frecuencia de la exposición en los casos estimada en base a odds ratio p2: frecuencia de exposición en los controles p1 = wp2 w: odds ratio asumido (1-p2)+wp2 P = p1 + p2 2 n: tamaño de muestra 52 Utilizando los antecedentes, se probó el ORs de variables como factores de riesgo para Infección por Pseudomona aeruginosa, entre estos: Uso de betalactámicos OR: 4.55 (Cuesta, y otros, 2012), Ventilación mecánica OR: 5 (Cuesta, y otros, 2012). Se calcularon tamaños de muestra para cada uno de dichos ORs, por lo que con un intervalo del 95%, una proporción de casos 1:1, asumiendo una potencia de la prueba del 80% (β = 0.20, Zβ = 0.842), una proporción de expuestos en los controles de p2 = 0.05, con un riesgo asumido de w = 5 (OR = 5.0), se obtuvo: P2 = 0.05 P1 = 0.21 P = 0.13 n = (1.96 √2x0.13x0.87 +0.842√0.21x0.79+0.05x0.95)2 (0.21 – 0.05)2 Casos: 58 historias clínicas Controles: 58 historias clínicas Por lo tanto, ante el cálculo de tamaño de muestra descrito, se dispuso a elegir equitativamente 58 historias en cada Hospital (29 casos y 29 controles en cada Hospital), haciendo una elección al azar de las historias clínicas teniendo en cuenta que cada historia clínica esté completa con los datos necesarios para la investigación. Los servicios de Áreas Críticas en ambos Hospitales estuvieron compuestos por: 1.- Hospital Regional del Cusco - Unidad de Cuidados Intensivos Adultos (UCI) 53 - Unidad de Cuidados Intermedios Adultos - Unidad de Manejo de Quemados 2.- Hospital Antonio Lorena del Cusco - Unidad de Cuidados Intensivos Adultos (UCI) - Trauma Shock 3.5 CRITERIOS DE SELECCIÓN: 3.5.1. CRITERIOS DE INCLUSIÓN: • Se consideró "caso" a aquel paciente hospitalizado en el período de estudio con diagnóstico de infección por PAMR de acuerdo al perfil del antibiograma, el cual fue definido como resistencia a imipenen o resistencia a dos o más familias de antibacterianos. Se consideró "control" a aquel paciente con diagnóstico de infección por P. aeruginosa sensible. • Para casos y controles: paciente de 18 a 90 años hospitalizados en los servicios de UCI y UCIN, con foco infeccioso causado por Pseudomona aeruginosa y registro de cultivo. Si existieron varias hospitalizaciones por paciente durante el periodo de estudio, se hizo elección al azar de un cultivo. 3.5.2. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN. • Para casos y controles. Pacientes de edad pediátrica, historias clínicas incompletas, Pacientes con Infecciones múltiples, Pacientes sin resultado de cultivos. 54 3.6 TÉCNICAS E INSTRUMENTOS PARA LA RECOLECCIÓN DE DATOS La técnica de recolección de datos que se utilizó fue la revisión de historias clínicas de los pacientes internados en los hospitales nivel III del MINSA de la ciudad del Cusco, que cumplan con los criterios de inclusión y exclusión, para el caso de la evaluación, valoración y análisis de los factores asociados a los pacientes. El instrumento para la recolección de datos, constó de una ficha de seguimiento de Pseudomona aeruginosa multiresistente, el cual consiste en un listado de premisas, casillas para marcar y espacios en blanco, que fueron completadas por las investigadoras, con los datos que estén consignados en las historias clínicas incluidas en el estudio. 3.7 VALIDEZ Y CONFIABILIDAD DEL INSTRUMENTO En cuanto a la validez del instrumento que usamos en este caso se tomo una ficha de recolección de datos, ya validada en un estudio anterior similar al nuestro, el cual fue validado y se aplicó el criterio de juicio de experto, es decir, fue sometido a evaluación por profesionales magísteres y doctores en Medicina Humana, además que también se consultó a varios doctores especialistas en el tema quienes verificaron la coherencia y cohesión del mencionado instrumento de investigación; así mismo se contó con todos los requisitos para la aplicación de dicho instrumento, así como el permiso respectivo de los Hospitales del MINSA, de la ciudad del CUSCO, de modo que se pueda cumplir estrictamente con el Reglamento de Grados y Títulos de la Facultad de Ciencias de la Salud, en base a ello se registró los datos obtenidos de las historias clínicas en la ficha de recolección de datos. 55 3.8 PROCESAMIENTO DE DATOS Para el procesamiento de datos se solicitó la autorización correspondiente al Hospital Regional de Cusco y al Hospital Antonio Lorena del Cusco a través de la oficina de capacitación para proceder con la investigación, donde se seleccionaron las historias clínicas de aquellos pacientes que cumplan con los criterios de inclusión (58 para cada Hospital). Cada historia clínica fue enumerada ascendentemente; para la tabulación, cuyos resultados asociados finales fueron descargados a una base de datos en el programa de Excel para su posterior agrupación también con el programa spss, análisis estadístico para identificar los factores de riesgo, haciéndose uso de la Prueba del Chi Cuadrado o la Prueba Exacta de Fisher según corresponda en el caso de variables independientes nominales, y la Prueba T Student para el caso de variables independientes numéricas con distribución normal. Un p < 0,05 fue considerado como estadísticamente significativo. Concomitantemente se realizó el cálculo del Odd-Ratio o Razón de Desigualdad de cada factor de riesgo y además mediante modelos lineales generalizados, se obtuvo razones de prevalencia para evaluar qué factores de riesgo aumentan o disminuyen la frecuencia en el desarrollo de infección por Pseudomona aeruginosa Multirresistente. 56 ASPECTOS ADMINISTRATIVOS A.- ASIGNACION DE RECURSOS a. Recursos Humanos DESCRIPCIÓN CANTIDAD Asesor de tesis 01 Analista estadístico 01 Fuente: Propia; Elaborada por las Autoras de la Investigación b. Recurso Materiales DESCRIPCIÓN CANTIDAD Impresión de plan de tesis 04 Hojas Blancas 100 Encuadernado 02 Folder 10 Perforador 01 Engrapador 01 Fuente: Propia; Elaborada por las Autoras de la Investigación 57 c. Recursos de Bienes DESCRIPCIÓN CANTIDAD Internet 01 Artículos científicos 05 Revistas científicas 01 Libros 04 Transporte (Particular) 20 Fuente: Propia; Elaborada por las Autoras de la Investigación 58 B.- PRESUPUESTO MONTO MONTO MONTO ACUMULADO DESCRIPCIÓN CANTIDAD UNITARIO PARCIAL (S/.) (S/.) (S/.) Asesor de tesis 01 000.00 0500 RECURSOS Analista 500.00 HUMANOS 01 500.00 5200 estadístico Impresión de 03 10.00 30 plan de tesis Hojas Blancas 100 0.20 20 RECURSOS Encuadernado 02 20.00 40 111.00 MATERIALES Folder 10 0.50 5 Perforador 01 8.00 8 Engrapador 01 8.00 8 Internet 80 1.00 80 Artículos 05 20.00 100 científicos RECURSOS Revistas 01 50.00 50 370.00 DE BIENES científicas Libros 04 10.00 40 Transporte 20 5.00 100.00 (Particular) MONTO 981.00 TOTAL 59 RESULTADOS Durante el periodo de estudio y según el tamaño de muestra se identificaron 116 pacientes con aislamiento de Pseudomona aeruginosa, 58 para cada Hospital. La edad promedio fue 73 años en el grupo de PAMR y el sexo femenino fue el predominante (51,72%), PAMR fue aislado con mayor frecuencia de muestras sanguíneas, seguido de secreciones respiratorias, y muestras de orina. En el análisis bivariado los factores asociados al desarrollo de infección por PAMR que alcanzaron significancia estadística fueron: Re-hospitalización (OR 2,77- IC: 1.28- 5.95; p: 0.008); estancia previa en Unidad de Cuidados Intensivos (OR 3,5- IC: 1,61- 7,72; p: 0,001) el uso de antibióticos previo (OR 9,62- IC: 3,73-24,75; p: 0,0001), dentro de éstos, imipenen (OR 72,12- IC: 4,24-1225,61; p: 0,0031) y amikacina (OR 19,69- IC: 1,10-349,75; p: 0,005) . Dentro de las variables de procedimientos invasivos previos al aislamiento de PAMR con significancia estadística se encuentra la utilización de catéter venoso central (OR 11,88- IC: 4,72-29,85; p: 0,0001), ventilación mecánica (OR 13,89- IC: 5,47-35,23; p: 0,0001), uso de sonda vesical (OR 6,4- IC: 1,7-23,51; p: 0,002) y hemodiálisis (OR 7,60- IC: 2,08-27,67; p: 0,002) (Tabla N°01). Una vez analizado los factores de Riesgo con mayor asociación para Infección por PAMR se obtuvo que estos factores son más frecuentes en el Hospital Antonio Lorena del Cusco, y dentro de ellos, el uso de antibiotico previo el más frecuente (93,19%). (Tabla N°03). 60 El área crítica con mayor frecuencia de Infección por PAMR fue la Unidad de Cuidados Intensivos Adultos en el Hospital Antonio Lorena del Cusco (82,75%). (Tabla N°4) Utilizando modelos lineales generalizados y obteniendo razones de prevalencia, se encontró que aquellos pacientes que padecían de diabetes tenían 39% menos frecuencia de desarrollar infección por PAMR, el haber recibido antibióticos previo tenían 163% más frecuencia de desarrollar infección por PAMR, así como la hemodiálisis (38%), sonda vesical (53%) y ventilación mecánica (92%). Todas estas variables estuvieron ajustadas por la edad, presencia de comorbilidad, estancia previa en UCI, Rehospitalización y uso de catéter venoso central (TablaN°02) Tabla N°01: Análisis bivariado de factores de riesgo de Infección por P. aeruginosa multirresistente y P. aeruginosa sensible Factor de riesgo PAMR(n=58) PAS(n=58) valor p OR (95%IC) Edad (media en años) 73,44 65,53 0,002 1 (1,01-1,09) Presencia comorbilidad 53(91,38%) 41(60,69%) 0,0045 4,4 (1,49-12,9) Cirugía previa 7(12,07%) 15(25,86%) 0,058 0,3 (0,14-1,05) Colagenopatía 3(5,17%) 2(3,45%) 0,647 1,5 (0,24-9,49) Diabetes 14(24,14%) 33(56,90%) 0,0003 0,2 (0,10-0,53) Enfermedad Pulmonar 6(10,34%) 10(17,24%) 0,28 0,5 (0,18-1,63) HIV 1(1,72%) 3(5,17%) 0,308 0,3 (0,03-3,18) IRCTHD 8(13,79%) 10(17,24%) 0,608 0,7 (0,27-2,10) 61 Multioperado 1(1,72%) 3(5,17%) 0,30 0,3 (0,03-3,18) Inmunosupresión 5(8,62%) 8(13,79%) 0,37 0,5 (0,18-1,92) Postrado crónico 3(5,17%) 5(8,62%) 0,46 0,5 (0,13-2,54) Neoplasia activa 5(8,62%) 4(6,90%) 0,72 1,2 (0,32-5,00) Estancia en UCI 32(55,17%) 15(25,86%) 0,0013 3,5 (1,16-7,72) Rehospitalización 41(70,69%) 27(46,55%) 0,008 2,7 (1,28-5,95) Antibióticos previos 51(87,93%) 25(43,10%) 0,0001 9,6 (3,73-24,75) Imipenem 22(37,93%) 0(0%) 0,0031 72,1 (4,24-1225,6) Aztreonam 3(5,17%) 0(0%) 0,127 7,3 (0,37-146,1) Ceftazidime 5(8,62%) 2 (3,45%) 0,242 2,6 (0,49-14,20) Cefepime 4(6,90%) 0(0%) 0,067 9,6 (0,50-183,65) Ciprofloxacina 10(17,24%) 6(10,34%) 0,28 1,8 (0,60-5,34) Amikacina 8(13,79%) 0(0%) 0,005 19,6 (1,10-349,75) Ceftriaxona 2(3,45%) 6(10,34%) 0,142 0,3 (0,05-1,60) Factores asociados Hemodiálisis 17(29,31%) 3(5,17%) 0,0006 7,6 (2,08-27,67) Nutrición parenteral 14(24,14%) 8(13,79%) 0,155 1,9 (0,76-5,18) Catéter venoso central 39(78%) 16(34%) 0,00002 6,6 (2,45-18,47) Traqueotomía 9(15,52%) 4(6,90%) 0,141 2,4 (0,71-8,56) Sonda Vesical 15(25,86%) 3(5,17%) 0,002 6,4 (1,739-23,51) Ventilación mecánica 40(68,97%) 8(13,79%) 0,0 13,8 (5,47-35,23) Cirugía 4(6,90%) 2(3,45%) 0,40 2,0 (0,36-11,79) 62 Tabla N°02: Modelo lineal Generalizado de Factores de Riesgo para Infección por PAMR Grupo IRR Robust Z P IC 95% Std. Err. Edad 1,01 0,01 1,13 0,258 0,99 - 1,03 Comorbilidad 0,88 0,37 -0,30 0,763 0,38 - 2,01 Diabetes 0,61 0,13 -2,31 0,021 0,04 – 0,92 Estancia previa 0,79 0,13 -1,37 0,170 0,57 – 1,10 UCI Rehospitalización 0,99 0,21 -0,04 0,964 0,65 – 1,50 ATB previo 2,63 0,95 2,66 0,008 1,29 – 5,37 Hemodiálisis 1,38 0,22 2,03 0,043 1,01 – 1,89 Catéter venoso 1,39 0,33 1,40 0,161 0,87 – 2,22 central Sonda Vesical 1,53 0,31 2,09 0,037 1,02 – 2,28 Ventilación 1,92 0,45 2,76 0,006 1,20 – 3,05 Mecánica 63 Tabla N°03: Factores de Riesgo más frecuentes para adquirir Infección por Pseudomona aeruginosa multirresistente en Hospitales del MINSA. Factores de Riesgo con Hospital Regional del Cusco Hospital Antonio Lorena mayor asociación (n=29) (n=29) Estancia en UCI 16 (55.17%) 16 (55.17%) Uso previo de Antibióticos 24 (82.75%) 27 (93.19%) Imipenen 9 (31,03%) 13 (44,82%) Amikacina 3 (10.34%) 5 (17.24%) Aztreonam 0 (0%) 3 (10,34%) Ceftazidima 2 (6.89%) 3 (10.34,%) Cefepime 0 (0) 4 (13,79%) Ciprofloxacino 4(13,79%) 6 (20,68%) Ceftriaxona 1(3,44%) 1 (3,44%) Uso de procedimientos Invasivos Catéter central 18 (62,06%) 21 (72,41%) Sonda vesical 8 (27,58%) 7(24,13%) Ventilador Mecánico 20 (68,96%) 20 (68,96%) Hemodiálisis 10 (34,48%) 7 (24,13%) Tabla N°04: Áreas Críticas de Hospitales III MINSA del Cusco con mayor frecuencia de factores de riesgo de Infección por Pseudomona aeruginosa. Área Crítica Hospital Regional del Hospital Antonio Lorena Cusco (n=29) (n=29) Unidad de Cuidados 19 (65,51%) 24 (82,75%) Intensivos - Adultos Unidad de Cuidados 8 (27,58%) 0 (0) Intermedios – Adultos Trauma shock 0 (0) 5 (17,24%) Área de Quemados 2 (6,89%) 0 (0) 64 DISCUSION La Pseudomona aeruginosa es una bacteria de gran virulencia y prevalencia en pacientes hospitalizados,(48) con una gran capacidad para producir resistencia y multirresistencia a antibióticos.(49) La distribución de multirresistencia por sexo y edad fue similar en ambos grupos y es congruente con los resultados publicados por estudios previos.(50)(51)(52) Dentro de las comorbilidades de los pacientes no se encontró alguna que se asociara con una mayor frecuencia en el grupo de pacientes con multirresistencia acordes con lo reportado en la literatura(52) La utilización de Imipenen como factor de riesgo para la presencia de multirresistencia por Pseudomonas ha sido demostrada en estudios previos.(53)(54)(55)(56) En el presente estudio se evaluó el uso de varios grupos de antimicrobianos en el mes previo al aislamiento del microorganismo y sólo se encontró significancia estadística en el análisis bivariado, con el uso de imipenen y amikacina.(50)(57) Otro estudio que imipenen es el único antibiótico asociado como factor de riesgo para PAMR.(58) Esto es debido probablemente a que este antimicrobiano tiene un impacto en la microbiota normal de los pacientes, predisponiendo para la adquisición de nuevas cepas o aumentando la expresión de microorganismos resistentes ya albergados por los mismos. Aun encontrándose dichos resultados sabemos que el uso de antibioticos previos como factor de riesgo es una piedra angular ya que existen autores que afirman que también es esencial conocer primero el nivel de colonización de un individuo para el diseño de 65 estrategias específicas y eficaces de control sobre todo de una posible transmisión cruzada. Este paciente colonizado actuaría como reservorio para la transmisión paciente-paciente o personal sanitario-paciente. Cabe destacar que la relación de la búsqueda activa de colonizados en ambos hospitales, no se realiza en forma estandarizada. Muchos son los estudios que hablan del papel que juega el uso previo de antibióticos como factor de riesgo de multiresistencia pero siempre realizados en diferentes escenarios, con diferentes diseños y la cuantificación del efecto de forma variable.(66) La identificación de estancia actual y previa en UCI como un factor de Riesgo no ha sido inesperada. Este factor ha sido identificado como un factor de riesgo en estudios previos de organismos resistentes a antibióticos,(59) pero también cabe mencionar que si hubo cierta variación del área critica en el que se presentó siendo en este estudio el servicio de uci a diferenciaa de otros trabajos poniendo en primer lugar al servicio de medicina interna durante la estancia actual.(5) La presencia de dispositivos invasores como catéter venoso central, ventilación mecánica, sondas urinarias, han sido una constante dentro de los factores de riesgo relacionados con el desarrollo de infecciones por bacterias multirresistente, no sólo por Pseudomona aeruginosa, sino también por Klebsiella pneumoniae y Acinetobacter baumanni,(61) adicionalmente a lo mencionado el presente estudió encontró a la Hemodiálisis como otro factor de riesgo para infección por PAMR. 66 CONCLUSIONES Se llegó a la conclusión de que la estancia previa en UCI es considerada como un factor de riesgo para infección por Pseudomona aeruginosa multirresistente que estarían relacionada a los procedimientos invasivos que se realizan en las Unidades de Cuidados Intensivos. Los procedimientos invasivos relacionados a infección por Pseudomona aeruginosa son: Uso de catéter venoso central, sonda vesical, ventilación mecánica y hemodiálisis. El uso previo de antibióticos, tales como el Imipenen y amikacina está relacionado con la infección por Pseudomona aeruginosa multirresistente. El área más crítica donde se presentó la infección por pseudomona aeruginosa es el servicio de uci adultos en ambos hospitales. El Hospital Antonio Lorena posee con mayor frecuencia los factores de riesgo para Infección por Pseudomona aeruginosa a comparación del Hospital Regional del Cusco. La asociación descrita entre el uso de antimicrobianos y la presencia de Pseudomona aeruginosa multirresistente, refuerza la importancia que tiene la implementación de políticas hospitalarias encaminadas al control del uso de antimicrobianos, que buscan disminuir la incidencia de infecciones por este tipo de bacteria. 67 RECOMENDACIONES Ministerio de Salud 1. A las autoridades de salud de cada ciudad, brindar charlas de sensibilización a las personas sobre el uso de antibióticos. 2. Enfocarse en un adecuado abastecimiento de todo el equipamiento necesario de bioseguridad para todo el personal de salud que labora en los diferentes centros de salud de todo el país para de esta manera evitar infecciones nosocomiales 3. Instauración de nuevos protocolos para el desuso de fármacos que ya mostraron multiresistencia e instauración de nuevos fármacos que están mostrando efectividad contra la Pseudomona Aeruginosa 4. Tomar medidas de despistaje, mediante el tamizaje de dicho germen para evitar la trasmisión cruzada a pacientes con factores de riesgo, e incrementar su mortalidad por la Pseudomona Aeruginosa Gobiernos Municipales 1. Brindar el apoyo económico suficiente para una adecuada infraestructura de los diferentes centros de salud así como las áreas de cuidados que cuenten con todo los materiales adecuados para un adecuado manejo del paciente. 2. Inversión en realización de investigaciones en cuanto a la multiresistencia local, ya que es vio que es dependiente de cada área geográfica, en tal caso centrándose en nuestros resultados basados en la resistencia a Amikacina. 3. Contratar más personal de salud que sea especialista en aérea de cuidados críticos para tener mayor control y manejo sobre los pacientes. 68 Al Hospital Regional del Cusco 1. Se recomienda la implementación de historias clínicas electrónicas o asociados a un sistema de datos para evitar que se pierda información del paciente y de esta manera se llegara a un mayor manejo clínico y terapéutico. 2. Se recomienda capacitaciones continuas a todo el personal de salud basados en un adecuado y estricto manejo de medidas de bioseguridad e higiene. 3. Teniendo en cuenta los resultados de este estudio, se recomienda el uso racional de antibióticos, evitando el uso indiscriminado de carbapenémicos y adoptar políticas para el adecuado manejo y cuidado de dispositivos invasivos. Al Hospital Antonio Lorena del Cusco 1. Se recomienda la implementación de historias clínicas electrónicas o asociados a un sistema de datos para evitar que se pierda información del paciente y de esta manera se llegara a un mayor manejo clínico y terapéutico. 2. Se recomienda capacitaciones continuas a todo el personal de salud basados en un adecuado y estricto manejo de medidas de bioseguridad e higiene. 3. Teniendo en cuenta los resultados de este estudio, se recomienda el uso racional de antibióticos, evitando el uso indiscriminado de carbapenémicos y adoptar políticas para el adecuado manejo y cuidado de dispositivos invasivos. 4. Se recomienda equipar al hospital con un abastecimiento adecuado de fármacos así mismo con una infraestructura adecuado para hacer un adecuado manejo terapéutico en el proceso de recuperación y rehabilitación del paciente. 69 A los estudiantes de la escuela profesional de Medicina Humana 1. Se deben realizar más trabajos de investigación acerca de la resistencia individual del fármaco denominado Amikacina de forma individual para evaluar la resistencia a la Pseudomona Aeruginosa multiresistente. 2. Se recomienda hacer estudios enfocados en los diversos factores asociados a Pseudomona Aeruginosa en aéreas de hospitalización para tener un mayor control de este patógeno. 70 BIBLIOGRAFIA: 1. Paz Zarza V, Mordani S, Martinez A, Alvarez Dyc. 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Obtenido en http://repositorio.unsaac.edu.pe/handle/UNSAAC/4886 79 ANEXOS 80 ANEXO N.º 1: MATRIZ DE CONSISTENCIA PROBLEMA OBJETIVOS VARIABLES METODOLOGÍA PROBLEMA OBJETIVO VARIABLES: TIPO DE INVESTIGACIÓN GENERAL GENERAL INDEPENDIENT Analítico observacional de casos y E controles, retrospectivo. ❒ ¿Cuáles son los ❒ Determinar los factores factores ❒ Factores de ENFOQUE DE INVESTIGACIÓN asociados a la asociados a la riesgo asociados Enfoque cuantitativo de diseño no infección por infección por a Infección por experimental de corte retrospectivo Pseudomona Pseudomona Pseudomona aeruginosa aeruginosa aeruginosa DISEÑO DE INVESTIGACIÓN multirresistente multirresistente, multirresistente La investigación es de diseño caso derivada de la en las áreas control. atención en críticas de los VARIABLE áreas críticas en hospitales del DEPENDIENTE POBLACIÓN: los hospitales MINSA, Cusco, Historias clínicas de pacientes del MINSA, 2017-2019. ❒ Infección por Hospitalizados en áreas críticas, con Cusco 2017- Pseudomona cultivo positivo para Pseudomona 2019? aeruginosa aeruginosa atendidos en los multirresistente Hospitales III MINSA de Cusco, durante el periodo de tiempo del 1 de 81 PROBLEMAS OBJETIVOS enero del 2017 al 31 diciembre del ESPECÍFICOS ESPECIFICOS año 2019. CRITERIOS DE INCLUSIÓN: 1. ¿Cuáles son los 1. Determinar los Se consideró "caso" a aquel paciente hospitalizado en el período de estudio factores de riesgo factores de riesgo con diagnóstico de infección por más importantes más importantes PAMR de acuerdo al perfil del asociados a la asociados a la antibiograma, el cual fue definido como resistencia a imipenen o infección por infección por resistencia a dos o más familias de Pseudomona Pseudomona antibacterianos. Se consideró aeruginosa aeruginosa "control" a aquel paciente con diagnóstico de infección por P. multirresistente, multirresistente, en aeruginosa sensible. en las áreas las áreas críticas de Para casos y controles: paciente de 18 críticas de los los hospitales del a 90 años hospitalizados en los servicios de Medicina, Cirugía, UCI y hospitales del MINSA, en la UCIN, con foco infeccioso causado MINSA, en la ciudad del Cusco, por Pseudomona aeruginosa y registro ciudad del Cusco, entre los años 2017- de cultivo. Si existieron varias hospitalizaciones por paciente durante entre los años 2019. el periodo de estudio, se hizo elección 2017-2019? 2. Identificar el área al azar de un cultivo. 2.¿Cuál es el área crítica con mayor crítica con mayor frecuencia de CRITERIOS DE EXCLUSION: frecuencia de infección por Para casos y controles. Pacientes de edad pediátrica, historias clínicas infección por Pseudomona incompletas, Pacientes con Pseudomona aeruginosa Infecciones múltiples, Pacientes sin aeruginosa multirresistente, en resultado de cultivos. 82 multirresistente, los hospitales del en los hospitales MINSA, en la MUESTRA del MINSA, en la ciudad del Cusco, Cálculo de tamañode Muestra: 58 ciudad del Cusco, entre los años 2017- casos y 58 controles. entre los años 2019. TECNICA 2017-2019? 3. Determinar el Se realizó recolección de datos de las 3. ¿Cuál es el hospital del MINSA HCL de pacientes que estén dentro de hospital del con mayor cantidad la muestra del estudio. MINSA con de factores de INSTRUMENTO mayor cantidad de riesgo para la Ficha de recolección de datos factores de riesgo infección por PROCESAMIENTO DE DATOS para la infección Pseudomona La información fue procesada por Pseudomona aeruginosa haciendo uso de una base de datos aeruginosa multirresistente, en computarizada diseñada en el multirresistente, la ciudad del Cusco programa SPSS 19. en la ciudad del entre los años 2017- - Pruebas de chi cuadrado Cusco entre los 2019 - Prueba exacta de Fisher años 2017-2019? - Modelos lineales generalizados 83 ANEXO N° 2: FICHA DE RECOLECCIÓN DE DATOS SEGUIMIENTO DE PSEUDOMONA AERUGINOSA MULTIRRESISTENTE APELLIDOS Y NOMBRES: EDAD: SEXO: FECHA INGRESO HOSPITAL: SERVICIO Y FECHA INGRESO: NRO. HOSPITALIZACIONES PREVIAS ÚLTIMO AÑO: COMORBILIDADES: ( ) Neoplasia activa ( ) Postrado Crónico ( ) VIH ( ) Diabetes mellitus ( ) Tratamiento inmunosupresor ( ) EPOC ( ) IRCTHD ( ) Multioperado ( ) Colagenopatía ( ) Cirugía previa FACTORES ASOCIADOS: ( ) Hemodiálisis ( ) Estancia previa UCI ( ) Sonda vesical ( ) Nutrición parenteral ( ) Ventilación mecánica ( ) Traqueotomía ( ) Cirugía durante hospitalización ( ) Catéter venoso central INFECCION ( ) PAMR ( ) PAS 84 TIPO DE MUESTRA: ANTIBIÓTICOS PREVIOS RECIBIDOS ( ) Imipenen ( ) Ceftazidima ( ) Cefepime ( ) Amikacina ( ) Aztreonam ( ) Ciprofloxacino 85