167 168 169 ANEXO 5: LEY N° 30222, MODIFICATORIA DE LA LEY N° 29783 170 171 172 ANEXO 6: FORMATOS DE SEGURIDAD 173 ACTA PARA INDUCCION EN SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO NOMBRES DEL EXPOSITOR Y/O EXPOSITORES: LUGAR DE REUNIÓN: FECHA DE REUNIÓN: HORA DE INICIO: HORA DE TERMINO: TEMAS TRATADOS 1 2 3 4 5 6 ASISTENTES: N° NOMBRES Y APELLIDOS CARGO y/o DNI FIRMA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 FECHA DE FECHA DE INICIO: EXPIRACIÓN: Especialista de Seguridad y Salud 174 Revisión FORMATO DE COMUNICACIÓN DE Fecha INCIDENTES Elaborado por Revisado por Aprobado por Localización del Incidente: Relación con los afectados: Av Garcilazo Propios:……………… Sol de Oro Terceros:…………… DATOS DEL EMPLEADOR DE LA PERSONA DEL INCIDENTE RAZÓN SOCIAL: DOMICILIO PRINCIPAL: RUC: Nª DE TRABAJADORES: TELEFONO (S): DATOS DEL TESTIGO DEL INCIDENTE: Nombres: Cargo: Apellidos: FECHA Y HORA DEL INCIDENTE: FECHA: HORA: UBICACIÓN EXACTA DEL INCIDENTE: TAREA DESARROLLADA DURANTE EL INCIDENTE: DESCRIPCIÓN DETALLADA DEL INCIDENTE: DECLARO QUE LA INFORMACIÓN PRESENTADA EN ESTE DOCUMENTO ES VERDADERA, SUJETANDOME A LA VERIFICACIÓN POSTERIOR DE LA MISMA (COMUNICADOR DEL INCIDENTE) Firma: Fecha: Responsable de Seguridad y Salud Ocupacional. Comunicador del Incidente. Nota: Se consideran "Propios", a los trabajadores bajo cualquier tipo de modalidad de contrato. Se consideran "Terceros", a todo tipo de personas ajenas a la empresa: vecinos, visitantes etc. 175 Revisión Fecha FORMATO DE CONTROL DE EPP'S Elaborado por Revisado por Aprobado por AREA: EN LA FECHA: SE REALIZA EL CONTROL DEL ESTADO DE LOS LOCALIZACIÓN: VERIFICACIÓN DE EPP'S (REGISTRAR SEGUN LISTADO) 1.- ESTADO BUENO: "EB" 2.- ESTADO REGULAR: "ER" 3.- DETERIORADO: "D" 4.- NO CORRESPONDE (NO ADECUADO): "NC" 5.- NO TIENE (SOLICITAR): "NT" 6.- NO APLICA: "NA" NOMBRES Y APELLIDOS FIRMA OBSERVACIONES: FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DEL CONTROL PROTECCION CRANEAL PROTECCION FACIAL PROTECCION VISUAL PROTECCION AUDITIVA PROTECCION RESPIRATORIA PROTECCION CORPORAL PROTECCION EXTREMIDADES SUPERIORES PROTECCION EXTREMIDADES INFERIORES 176 FORMATO DE OBSERVACIONES Revisión Fecha PLANEADAS Elaborado por Revisado por Aprobado por Localización del trabajo: Vinculo de los Trabajadores: Av Garcilazo Propios:…………………….. Sol de Oro Terceros:………………...… DATOS DEL OBSERVADO: Nombres: Área: Apellidos: Cargo: Antigüedad en el puesto: Fecha de Observación: Fecha de Próxima Observación: DESCRIPCION SECUENCIAL DEL TRABAJO DESARROLLADO: CONDICIONES DE TRABAJO: Operación: Rutinario No Rutinario En Emergencia Proced. o Instructivo de trabajo: Adiestramiento en el Trabajo: Inexistente / No Incompleto / No se cumple Desconoce Inexperiencia Hábitos aplica No adecuado Proced./Instruct. Incorrectos Equipos y Herramientas: Equipos de Protección Personal: Inadecuado / Mal Estado Uso Incorrecto Inadecuados / Mal Estado No utiliza / No Inexistente Inexistentes aplica Instalaciones Asociadas al Trabajo: Entorno, Orden y Limpieza: Inadecuado Mal Estado Uso Incorrecto / Proceso Inadec. Limitación de Espac. Uso Incorrecto O Nocivo Inadecuado Falta de medios por Desorden. Acciones Singulares: Actos Engañosos: Actos Destacables: MEJORAS ACORDADAS: RESPONSABLE: AVANCE: FECHA: Firma: Fecha: Responsable de la Observación Observado 177 FORMATO PARA OBSERVACION PLANEADA DE TRABAJO SEGURO Datos de la tarea Proceso : Subproceso : Area : Tarea y/o trabajo Observado : Localización de la tarea y/o trabajo : Fecha y (Hora de inicio y termino) : Datos del Observado Nombres y Apellidos (Cargo) : Puesto de trabajo : Experiencia en el puesto : Se le aviso (SI O NO) : OBSERVACION DEL TRABAJO SI NO N/A ¿Puede alguna de las practicas observadas dar por resultado daños a la propiedad, lesion o enfermedad? ¿Los metodos y practicas observadas son las mas eficientes y productivas? ¿Se observo alguna practica que fuera mejorada y que merece reconocimiento? ¿Existe apresuramiento del operador? ¿Se distrae al ejecutar la tarea? ¿Actua de acuerdo a la evaluacion de riesgos? ¿Usa EPPs según la funcion que realiza? ¿Usa los EPPs en forma correcta? ¿Existe confianza en lo que realiza? ¿Existen problemas personales que lo desvian de su rutina? ¿Abandona el puesto de trabajo para conversar con sus compañeros? ¿Consulta su procedimiento durante la tarea? ACTOS SUBESTANDARES ENCONTRADOS METODOS DE CONTROL RECOMENDADOS OBSERVACIONES ADICIONALES OBSERVADOR OBSERVADO 178 Revisión Fecha FORMATO DE PAPELETA DE SEGURIDAD Elaborado por Revisado por Aprobado por AREA : LUGAR ESPECIFICO : Fecha y Hora de la INFRACCIÓN : NOMBRE DEL TRABAJADOR : PUESTO DE TRABAJO : TAREA OBSERVADA : 1.- Acto o Condición Insegura SI NO Observación ¿Cometió un acto inseguro? ¿Creo una condición insegura? ¿No informó de un acto y/o condición insegura? 2.- Circunstancia ¿Dónde ocurrió? ¿Cuándo ocurrió? ¿Qué ocurrió? 3.- Acción Correctiva SI NO Cual fue? ¿Se tomo acción correctiva? 4.- Medidas Disciplinarias SI NO Observación ¿Opina se tomen medida disciplinaria? 5.- Reiteraciones, reincidencias y recomendaciónes de Sancion Primera Vez SI NO Recomendación: Observación: Segunda Vez SI NO Recomendación: Observación: Tercera Vez SI NO Recomendación: Observación: Otras: SI NO Recomendación: Observación: Firma del Emisor Firma del Infractor 179 Revisión INSPECCIONES PERIÓDICAS DE LAS Fecha INSTALACIONES Elaborado por Revisado por Aprobado por LUGAR INSPECCIONADO: Av Garcilazo Sol de Oro ORIENTACIÓN DE LA INSPECCIÓN A: Instalaciones:………………. Maquinas:………………… Equipos:………………… Condiciones de Trabajo:….. UBICACIÓN EXACTA: CONDICIONES INSEGURAS ASOCIADAS A: Desgaste Normal Abuso por parte de Diseño Inadecuado Otros los usuarios ESPECIFICAR CONDICIONES INSEGURAS: MEDIDAS CORRECTIVAS: MEJORAS ACORDADAS: RESPONSABLE: AVANCE: FECHA: OBSERVACIONES ADICIONALES: Fecha de Inspección: Fecha de Proxima Inspección: Firma: Fecha: RESPONSABLE DE LA INSPECCION RESPONSABLE DEL LUGAR INSPECCIONADO 180 Revisión Fecha REGISTRO DE ASISTENCIA A Elaborado por CURSOS DE CAPACITACION Revisado por Aprobado por Capacitacion Interna Capacitacion Externa NOMBRE DEL CURSO: NOMBRES DEL EXPOSITOR Y/O EXPOSITORES: LUGAR: FECHA : HORA DE INICIO: HORA DE TERMINO: TOTAL DE HORAS: TEMAS A TRATAR: 1 2 3 4 5 6 N° NOMBRES Y APELLIDOS CARGO FIRMA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 Jefe de Recursos Humanos Expositor 181 ANEXO 7: REGISTRO FOTOGRÁFICO 182 183 184 185 186