FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA TESIS FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A CÁNCER DE CUELLO UTERINO, HOSPITAL NACIONAL ADOLFO GUEVARA VELASCO ESSALUD, CUSCO, 2017 Presentado por: Bach. Cristian Vitorino Grajeda Para optar al Título Profesional de Médico Cirujano Asesor: Dr. Hermogenes Concha Contreras CUSCO – PERÚ 2018 Agradecimientos Deseo expresar mi más sinceros agradecimientos: A Dios por darme la vida y la fortaleza para alcanzar este sueño tan anhelado. A mi madre y mi hermano, con los que puedo contar incondicionalmente, por ser el motor de todos los días y ejemplo a seguir profesionalmente. A Tatiana por ser mi inspiración dia a dia. Dedicatoria A Dios, mi madre y hermano, quienes me han brindado un apoyo incondicional durante toda mi formación académica. Dictaminantes 1. Dr. Robert Luis Chumbiraico Chumbimuni: Docente del Departamento de Ciencias Biomédicas 2. Dra. Haline Guadalupe Torres Victorio: Docente del Departamento de Ciencias Biomédicas. Replicantes: 1. Dr. Lelis Augusto Araujo Arrosquipa: Docente del Departamento de Ciencias Biomédicas. 2. QF. Ricardo Sanchez Garrafa: Docente del Departamento de Ciencias Biomédicas. Asesor 1. Dr. Hermogenes Concha Contreras: Docente del Departamento de Ciencias Biomédicas CONTENIDO Pag. CAPÍTULO I: Introducción 1 . 1 . Planteamiento del problema .1 1 . 2 . Formulación del problema .3 1 . 2 . 1 . Problema General .3 1 . 2 . 2 . Problemas Específicos .3 1 . 3 . Justificación .4 1 . 3 . 1 . Conveniencia .4 1 . 3 . 2 . Relevancia social .4 1 . 3 . 3 . Implicancias prácticas .5 1 . 3 . 4 . Valor teórico y metodológico .5 1 . 4 . Objetivos de investigación .5 1 . 4 . 1 . Objetivo General .5 1 . 4 . 2 . Objetivos Específicos .5 1 . 5 . Delimitación del estudio .6 1 . 5 . 1 . Delimitación espacial .6 1 . 5 . 2 . Delimitación temporal .6 1 . 6 . Aspectos éticos .7 CAPÍTULO II: Marco Teórico. 2.1. Antecedentes de la investigación .8 2.1.1. Antecedentes internacionales .8 2.1.2. Antecedentes nacionales .12 2.1.3. Antecedentes locales .13 2.2. Bases teóricas .13 2.3. Hipótesis .23 2.3.1. Hipótesis General .23 2.3.2. Hipótesis Específicas .23 2.4. Variables e indicadores .24 2.4.1. Identificación de variables .24 2.4.2. Operacionalización de variables .25 i CAPÍTULO III: Diseño Metodológico 3.1. Tipo de Investigación .28 3.2. Diseño de la investigación .28 3.3. Población y muestra .28 3.4. Técnicas de recolección de datos .31 3.5. Técnicas de procesamiento de datos .33 CAPÍTULO IV: Resultados de la investigación 4.1. Resultados respecto a los objetivos específicos .34 4.2. Resultados respecto al objetivo general .45 CAPÍTULO V: Discusión 5.1. Descripción de los hallazgos más relevantes y significativos y Comparación crÍtica con la literatura existente .55 5.2. Limitaciones del estudio .59 CONCLUSIONES REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ANEXOS  INSTRUMENTO DE RECOLECCIÓN DE DATOS  VALIDACIÓN DE INSTRUMENTOS ii Relación de Gráficos Descriptivos Gráfico N° 1: Edad. Gráfico N° 2: Grado de Instrucción. Gráfico N° 3: Edad del Primer Embarazo. Gráfico N° 4: Gestación. Gráfico N° 5: Uso de Anticonceptivos. Gráfico N° 6: Realización de controles anuales del Papanicolaou. Gráfico N° 7: Infección por el Virus Papiloma Humano – VPH. Gráfico N° 8: Enfermedad de Transmisión Sexual - ETS. Gráfico N° 9: Inicio Temprano de Relaciones Sexuales. Gráfico N° 10: Número de Parejas Sexuales. Gráfico N° 11: Antecedente Oncológico Familiar. iii Relación de Tablas de Contingencia Tabla N° 1: Edad y Cáncer de cuello uterino. Tabla N° 2: Grado de Instrucción y Cáncer de cuello uterino. Tabla N° 3: Edad del Primer Embarazo y Cáncer de cuello uterino. Tabla N° 4: Gestación y Cáncer de cuello uterino. Tabla N° 5: Uso de Anticonceptivos y Cáncer de cuello uterino. Tabla N° 6: Realización de controles anuales del Papanicolaou y Cáncer de cuello uterino. Tabla N° 7: Enfermedad de Transmisión Sexual y Cáncer de cuello uterino. Tabla N° 8: Inicio Temprano de Relaciones Sexuales y Cáncer de cuello uterino. Tabla N° 9: Número de Parejas Sexuales y Cáncer de cuello uterino. Tabla N° 10: Antecedente Oncológico Familiar y Cáncer de cuello uterino. iv Resumen “FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A CÁNCER DE CUELLO UTERINO, HOSPITAL NACIONAL ADOLFO GUEVARA VELASCO ESSALUD, CUSCO, 2017” Vitorino, Cristian Concha, Hermogenes Introducción: El cáncer de cuello uterino es la segunda causa más importante de morbimortalidad en la población femenina y genera un serio problema de salud pública; con gran repercusión personal, social y económica por la morbilidad y mortalidad que ocasiona. Objetivo: Determinar los factores de riesgo asociados a cáncer de cuello uterino en las pacientes del Hospital Nacional Adolfo Guevara Velasco EsSalud, Cusco en el año 2017. Material y métodos: Estudio no experimental, analítico, casos y controles, retrospectivo y correlacional, realizado en el Hospital Nacional Adolfo Guevara Velasco durante el periodo enero a diciembre del 2017, en 105 (35 casos y 70 controles) pacientes atendidos ya en el servicio de ginecología y oncología, que cumplieron los criterios de selección. Se realizó una revisión de historias clínicas, se ingresó a una base de datos, se utilizó la versión SPSS 24 para el procesamiento de datos, con estadística descriptiva e inferencial básica. Resultados: El grupo etario que predomina es el de 41 a 60 años con un 45.7%, los factores de riesgo asociados al cáncer de cuello uterino fueron el grado de instrucción no supeior con el 45.7% de casos teniendo esta variable un p=0.03, OR= 2.43, IC95% [1.03 – 5.71]; edad del primer embarazo antes de los 18 años con el 24.2% de casos, un valor de p=0.007, OR= 5.12, IC95% [1.41 – 18.52]; tener más de tres gestaciones con el 80% de los casos, un valor de p=0.001, OR= 5.03, IC95% [1.94 – 13.05]; iniciar las relaciones sexuales antes de los 18 años con el 77.1% de los casos, un valor de p=0.000, OR= 13.5, IC95% [5.05 – 36.06]; tener más de tres parejas sexuales con el 25.7% de los casos, un valor de p=0.03, OR= 3.12, IC95% [1.05 – 9.25]. Conclusiones: El grado de instrucción bajo, la edad del primer embarazo antes de los 18 años, tener más de tres gestaciones, inicio de las relaciones sexuales antes de los 18 años y tener más de tres parejas sexuales son factores de riesgo asociados al cáncer de cuello uterino en las pacientes atendidas en el Hospital Nacional Adolfo Guevara Velasco en el periodo del año 2017. Palabras claves: Cáncer de cuello uterino, factores de riesgo. v ABSTRACT "RISK FACTORS ASSOCIATED WITH UTERINE CERVICAL CANCER AT THE ADOLFO GUEVARA VELASCO ESSALUD NATIONAL HOSPITAL - CUSCO, 2017" Vitorino, Cristian Concha, Hermogenes Introduction: Cervical cancer is the second most important cause of morbidity and mortality in the female population and generates a serious public health problem; with great personal, social and economic impact due to the morbidity and mortality it causes. Objective: To determine the risk factors associated with cervical cancer in patients of the Adolfo Guevara Velasco EsSalud National Hospital, Cusco in 2017. Material and Methods: Non-experimental, analytical, cases and controls, retrospective and correlational study, performed at the Adolfo Guevara Velasco National Hospital during the period January to December 2017, in 105 (35 cases and 70 controls) patients already attended in the gynecology and oncology service, who met the selection criteria. A review of medical records was made, a database was entered, the SPSS 23 version was used for data processing, with descriptive and basic inferential statistics. Results: The age group that predominates is 41 to 60 years with 45.7%, the factors associated with cervical cancer were the level of education under 45.7% of cases with this variable having p = 0.03, OR = 2.43, CI95% [1.03 - 5.71]; age of the first pregnancy before age 18 with 24.2% of cases, a value of p = 0.007, OR = 5.12, CI95% [1.41 - 18.52]; have more than three pregnancies with 80% of the cases, a value of p = 0.001, OR = 5.03, CI95% [1.94 - 13.05]; initiate sexual relations before the age of 18 with 77.1% of the cases, a value of p = 0.000, OR = 13.5, IC95% [5.05 - 36.06]; have more than three sexual partners with 25.7% of the cases, a value of p = 0.03, OR = 3.12, CI95% [1.05 - 9.25]. Conclusions: The low level of education, the age of the first pregnancy before the age of 18, having more than three pregnancies, beginning sexual realities before the age of 18 and having more than three sexual partners are risk factors associated with cervical cancer in the patients treated at the Adolfo Guevara Velasco National Hospital in the period of the year 2017. Key words: Cervical cancer, risk factors vi CAPÍTULO I INTRODUCCIÓN 1.1. Planteamiento del Problema El cáncer es una patología multifactorial, con una prevalencia en aumento y considerada como una de las principales causas de morbimortalidad en todo el mundo, según estimaciones de la Organización Mundial de la Salud (OMS) el año 2012 hubo aproximadamente 14 millones de casos nuevos y en el año 2015 ocasionó 8.8 millones de muertes, se estima ademas que el número de casos nuevos incrementará en un 70% en los próximos 20 años 1, según la Sociedad Americana del Cáncer y el Instituto Nacional del Cáncer en la mujer uno de los más frecuentes es el de cuello uterino 2,3. El cáncer de cuello uterino se define como la multiplicación rápida y descontrolada de células anormales ubicadas en la zona inferior del útero, más preciso en la zona de transformación o transición, zona donde están presentes tanto células escamosas como glandulares del cuello uterino, entre el endocervix y exocervix, en esta zona existe el cambio de células precancerosas, que pueden ser detectadas de manera oportuna mediante el Papanicolaou y así prevenir el desarrollo hacia el cáncer 2. Está considerada como una de las más frecuentes enfermedades neoplásicas ginecológicas, que a nivel mundial según la Organización Mundial de la Salud a través de la Agencia Internacional para la Investigación del Cáncer (IARC) según el Proyecto GLOBOCAN 2012 cuyo objetivo es estimar la incidencia, prevalencia y mortalidad de los principales tipos de cáncer a nivel mundial reporta sobre el cáncer de cuello uterino 4: A nivel mundial unos 527 624 casos nuevos con una incidencia del 15.1 por 100 000 habitantes, y una mortalidad del 7.6 por 100 000 habitantes. 1 En América Latina unos 83 195 casos nuevos con una incidencia del 17.2 por 100 000 habitantes, y una mortalidad del 7.4 por 100 000 habitantes. En Perú unos 4 636 nuevos casos con una incidencia del 31.3 por 100 000 habitantes, y una de una mortalidad del 11.6 por 100 000 habitantes. Según la Dirección General de Epidemiología del Ministerio de Salud, a través de su documento de gestión “Análisis Situacional del Cáncer en el Perú 2013”, durante los años 2006 y 2011 el cáncer notificado con mayor frecuencia a nivel nacional en la población femenina es el cáncer de cuello uterino alcanzando esta patología un total de 16 374 casos equivalente al 14.9% de 109 914 casos de cáncer notificados. Este mismo análisis a nivel de la Región del Cusco informa que dentro de la población femenina, el cáncer de cuello uterino constituye el diagnóstico más frecuente llegando a ser un 18.8% con un total de 529 casos de cáncer de cuello uterino 5. En las Redes Asistenciales ESSALUD de Apurímac, Madre de Dios y Cusco donde se ofrece atención y tratamiento médico y quirúrgico al cáncer de cuello uterino desde el año 2003 al 2017 se diagnosticaron 367 casos de cáncer de cuello uterino todas ellas con diagnostico histopatológico confirmado, solo en la Red Asistencial Cusco se manejan aproximadamente el 87% de estos llegando a ser 313 casos de cáncer de cuello uterino. Por todo lo expuesto se muestra que el cáncer de cuello uterino es un serio problema de salud pública a nivel mundial y dentro de la Región del Cusco así como en la Red Asistencial donde se pretende realizar dicho estudio, por lo que se considera importante estudiar aquellos factores de riesgo que se asocian a esta enfermedad y que estos datos pueden apoyar en la posterior toma de decisiones para la promoción y prevención del cáncer de cuello uterino. 2 1.2. Formulación del problema 1.2.1. Problema General  ¿Cuáles son los factores de riesgo asociados a cáncer de cuello uterino en las pacientes del Hospital Nacional Adolfo Guevara Velasco EsSalud, Cusco en el año 2017? 1.2.2. Problemas específicos  ¿Serán las características epidemiológicas consideradas factores de riesgo asociados a cáncer de cuello uterino en las pacientes del Hospital Nacional Adolfo Guevara Velasco EsSalud, Cusco en el año 2017?  ¿Serán los antecedentes gineco–obstétricos considerados factores de riesgo asociados a cáncer de cuello uterino en las pacientes del Hospital Nacional Adolfo Guevara Velasco EsSalud, Cusco en el año 2017?  ¿Serán los antecedentes infecciosos considerados factores de riesgo asociados a cáncer de cuello uterino en las pacientes del Hospital Nacional Adolfo Guevara Velasco EsSalud, Cusco en el año 2017?  ¿Serán las conductas sexuales consideradas factores de riesgo asociados a cáncer de cuello uterino en las pacientes del Hospital Nacional Adolfo Guevara Velasco EsSalud, Cusco en el año 2017?  ¿Serán los antecedentes oncológicos considerados factores de riesgo asociados a cáncer de cuello uterino en las pacientes del Hospital Nacional Adolfo Guevara Velasco EsSalud, Cusco en el año 2017? 3 1.3 Justificación de la Investigación 1.3.1 Conveniencia El cáncer de cuello uterino, es considerado como prioridad nacional en cuanto al estudio e investigación, como bien señala el Instituto Nacional de Salud (INS) a través de la Oficina General de Investigación y Transferencia Tecnológica; constituye un problema de salud pública importante que amenaza seriamente con la vida de las pacientes, por ello este estudio pretende identificar los factores de riesgo que se asocian a la presencia del cáncer de cuello uterino a fin de realizar un análisis situacional de la realidad de esta patología en dicho nosocomio para poder ayudar y proponer un algoritmo en la toma de decisiones para la promoción y prevención de esta patología y así prevenir estadísticas desalentadoras en nuestra Región del Cusco. 1.3.2 Relevancia Social El cáncer de cuello uterino viene a ser una de las entidades más frecuentes dentro de las enfermedades oncológicas en el Perú y el mundo, generando considerable consecuencias individuales, sociales y económicas dentro de la población y el sector salud. Por ello la importancia de los resultados de esta investigación que podrá permitir el planteamiento de diferentes medidas de promoción y prevención, así como la capacitación del personal de salud para el diagnóstico rápido y oportuno del cáncer de cuello uterino, este trabajo pretende proponer un trabajo multidisciplinario para mejorar la atención de las pacientes con esta patología, así como su calidad de vida. 4 1.3.3 Implicancias Prácticas En nuestro medio tanto local como regional no se cuenta con una adecuada información epidemiológica, clínica ni anatomopatológica acerca de las enfermedades neoplásicas actualizada, mucho menos del cáncer de cuello uterino, por ello, con la problemática expuesta se propone realizar esta investigación con el fin de conocer los factores de riesgo que se asocian al cáncer de cuello uterino en nuestra población, y contar con datos actualizados. 1.3.4 Valor teórico y metodológico Los datos estadísticos con los que contamos ya sea a nivel mundial, nacional y de la Región del Cusco indican una creciente incidencia de casos de cáncer de cuello uterino, por ello la importancia de realizar este estudio para generar conocimiento nuevo y actualizado sobre esta patología en nuestro medio, lo cual sería eficaz al ser medio de consulta para futuros estudios similares a mayor escala, y poder enriquecer el conocimiento de futuras generaciones del sector salud, y poder concientizar a la población femenina sobre esta patología. 1.4 . Objetivos de la investigación 1.4.1 Objetivo General  Determinar los factores de riesgo asociados a cáncer de cuello uterino en las pacientes del Hospital Nacional Adolfo Guevara Velasco EsSalud, Cusco en el año 2017. 1.4.2 Objetivos específicos  Determinar las características epidemiológicas consideradas factores de riesgo asociados a cáncer de cuello uterino en las pacientes del Hospital Nacional Adolfo 5 Guevara Velasco EsSalud, Cusco en el año 2017.  Determinar los antecedentes gineco–obstétricos considerados factores de riesgo asociados a cáncer de cuello uterino en las pacientes del Hospital Nacional Adolfo Guevara Velasco EsSalud, Cusco en el año 2017.  Determinar los antecedentes infecciosos considerados factores de riesgo asociados a cáncer de cuello uterino en las pacientes del Hospital Nacional Adolfo Guevara Velasco EsSalud, Cusco en el año 2017.  Determinar las conductas sexuales consideradas factores de riesgo asociados a cáncer de cuello uterino en las pacientes del Hospital Nacional Adolfo Guevara Velasco EsSalud, Cusco en el año 2017.  Determinar los antecedentes oncológicos considerados factores de riesgo asociados a cáncer de cuello uterino en las pacientes del Hospital Nacional Adolfo Guevara Velasco EsSalud, Cusco en el año 2017. 1.5 . Delimitación del estudio 1.5.1 Delimitación espacial El presente estudio se realizará en la Ciudad del Cusco a unos 3350 m.s.n.m. en el Hospital Nacional Adolfo Guevara Velasco - EsSalud Cusco 1.5.2 Delimitación temporal El periodo considerado para el presente estudio está comprendido desde el 1 de enero del 2007 hasta el 31 de diciembre del 2017 6 1.6 Aspectos éticos Se van a respetar los principios bioéticos de la séptima edición de la Declaración de Helsinki de la Asociación Médica Mundial para investigación en seres humanos y del Código de Ética del Colegio Médico. La ficha de recolección de datos se aplicará de carácter anónimo y se guardará la confidencialidad de la información. 7 CAPÍTULO II MARCO TEÓRICO 2.1 Antecedentes de estudio 2.1.1. Antecedentes Internacionales Cabrera I. et al (Cuba, 2016), en su investigación titulada “Factores de riesgo asociados al cáncer cérvico uterino en el área de salud de Santa Rita”, con el objetivo de identificar los factores de riesgo asociados a la aparición de cáncer cérvico uterino. Se realizó un estudio de casos y controles en donde los principales resultados fueron: antecedentes patológicos familiares (OR=9.08, p=0.000058, IC95% [4.03 – 20.46]), inicio de relaciones sexuales (OR=4.07, p=0.00004, IC95% [1.89 – 8.76]). Concluyendo que los factores de riesgo que mostraron asociación significativa al desarrollo de cáncer cérvico uterino fueron tener antecedentes patológicos familiares que conlleva a tener 9 veces más riesgo de desarrollar cáncer cérvico uterino, además del inicio de las relaciones sexuales antes de los 17 años que tiene 4 veces más riesgo 6. Abarca L. et al (Costa Rica, 2014), en su investigación titulada “Factores asociados a las alteraciones del test de Papanicolaou Costa Rica, 2009”, cuyo objetivo principal fue encontrar los factores asociados a las alteraciones de la citología vaginal. Se trata de un estudio de casos y controles donde se definió caso a toda mujer con alteración de la citología vaginal de tipo ASCUS (atipia de células escamosas de significado indeterminado), displasia leve, displasia moderada y/o displasia severa, con 62 casos. Los principales resultados fueron que el inicio temprano de actividad sexual (RR=1.95, p=0.035, IC95% [1.04–3.66]), número de compañeros sexuales (RR=2.10, p=0.02, IC95% [1.11–3.97]). Concluyendo que los factores que mostraron asociación significativa fueron el inicio temprano de actividad sexual con 1.9 veces más riesgo y el 8 número de compañeros sexuales que tiene 2.10 veces más riesgos de tener alteraciones en la citología vaginal 7. Cifuentes L. et al (Boyacá-Colombia, 2014), en su investigación “Factores asociados al hallazgo de lesiones pre neoplásicas detectadas en citología vaginal: estudio de casos y controles”, con el objetivo de identificar los factores que se asocian a la presencia de lesiones pre neoplásicas. Se realizó un estudio de casos y controles. Se seleccionó una muestra de 42 mujeres con reporte positivo de lesiones pre neoplásicas (casos) y 126 mujeres con citología vaginal normal, pareadas por edad y estrato socioeconómico (controles). Los principales resultados fueron: que tener 2 o más parejas sexuales (OR=85.0, p=0.001, IC95% [11.2–639]), primer embarazo a los 18 años o antes (OR=40.0, p=0.001, IC95% [9.2–173.5]), antecedente familiar de cáncer (OR=23.9, p=0.001, IC95% [8.9–66.7]), inicio relaciones sexuales antes de los 17 años (OR=11.81, p=0.001, IC95% [5.2–26.6]), ninguna escolaridad (OR=3.49, p=0.001, IC95% [1.6–7.3]). Concluyendo que los factores de riesgo asociados a la presencia de lesiones pre neoplásicas son susceptibles de intervención por el personal de salud adecuadamente formados y que asuman procesos de educación e información sexual a los diferentes grupos de mujeres en riesgo, especialmente aquellas más jóvenes y con comportamiento sexual inadecuado, como son la conducta sexual, antecedentes infecciosos y nivel de educación 8. Galván M. et al (Durango-México, 2013), en su investigación “Factores de riesgo asociados a lesiones intraepiteliales escamosas de alto grado”, con el objetivo de reconocer factores de riesgo para lesiones intraepiteliales escamosas de alto grado. Es un estudio de casos controles, con 126 mujeres de 25 a 59 años de edad, donde el grupo caso (n=42) fueron las participantes con lesiones intraepiteliales de alto grado (NIC II, NIC III o carcinoma in situ) y el grupo control (n=84) fueron las participantes con lesiones 9 intraepiteliales de bajo grado (NIC I o infección por VPH). Los resultados más importantes fueron: Inicio de la Vida Sexual Activa antes o igual a los 18 años de edad (OR=2.5, p=0.02, IC95% [1.1–5.7]), tener más de 1 compañero sexual en la vida (OR=4.2, p=0.001, IC95% [1.9–9.3]), uso de anticonceptivos (OR=5.0, p=0.017, IC95% [1.1–23.1]), y no realizarse el Papanicolaou en forma anual (OR=2.5, p=0.014, IC95% [1.1–5.5]). Concluyendo que aquellos factores de riesgo que favorecen a la aparición de las lesiones intraepiteliales de alto grado fueron: inicio de la vida sexual activa antes o igual a los 18 años de edad reflejando 2.5 veces más de riesgo, tener más de una pareja sexual durante la vida 4.2 veces, el uso de anticonceptivos orales 5 veces y no realizarse en forma anual el Papanicolaou 2.5 veces más riesgo 9. Domínguez E. et al (Veracruz-México, 2012), en su investigación “Factores de riesgo para Cáncer Cérvico Uterino en pacientes atendidas en el Centro de Cancerología Dr.: Miguel Dorantes Mesa”, cuyo objetivo fue determinar los factores de riesgo de desarrollar cáncer de cuello uterino en pacientes atendidos, durante el período 2008-2009. Es un estudio de casos controles donde el universo de estudio fueron las pacientes con diagnóstico histopatológico confirmado para cáncer de cuello uterino. El grupo control estuvo comprendido por las pacientes con citología vaginal y cuyo resultado fuera negativo para cáncer de cuello uterino. Los resultados fueron: edad de inicio de vida sexual activa (menor a 16 años) (OR=3.76, p=0.0004, IC95% [1.34–10.68]), número de parejas sexuales (mayor de 2) (OR=19.6, p=0.0001, IC95% [3.96–131.27), número de embarazos (1–3) (OR=8.44, p=0.00002, IC95% [2.65–27.92]). Se concluyó que iniciar una vida sexualmente activa antes de los 16 años de edad conlleva tener 3.7 veces mayor riesgo, además de tener un número de parejas sexuales mayores a 2 significa 19.6 veces más, y el número de embarazos 8.4 veces mas riesgo 10. 10 Solís M. et al (Santiago-Chile, 2010), en su investigación titulada “Factores de riesgo de alteraciones citológicas del cuello uterino en mujeres chilenas: Un estudio de casos y controles”, cuyo objetivo fue estudiar los factores de riesgo de infección por VPH y de lesiones de cuello uterino. Es un estudio de casos controles anidado en una cohorte de 616 mujeres mayores de 17 años que ingresaron a un estudio de prevalencia de VPH, se tomó una muestra aleatoria a las cuales se les tomó una prueba de Papanicolaou, los casos fueron aquellas con citología anormal de un Papanicolaou con lesión atípica de significado indeterminado (ASCUS) siendo un total de 42. Los controles fueron las mujeres con diagnóstico citológico normal en todo el período del estudio siendo un total de 574 Los resultados más significativos fueron: VPH de alto grado (OR=7.0, p=0.05, IC95% [4.9–22.0]), más de 2 parejas sexuales (OR=1.86, p=0.05, IC95% [1.0–3.6]). Se concluyó que tanto la infección por VPH que significa tener 7 veces más riesgo y tener más de dos parejas sexuales 1.8 veces de favorecer la aparición de citologías alteradas a diferencia de que el único factor protector de riesgo que fue la realización de Papanicolaou previos 11. Vázquez A. et al (Granma-Cuba, 2008), en su investigación titulada “Factores de riesgo del cáncer de cérvix uterino” con el objetivo de demostrar los factores de riesgo de un grupo de pacientes que presentaron cáncer de cuello uterino y que fueron atendidas en el periodo de 2003-2006. Se trata de un estudio de casos y controles, univariado y de regresión logística binaria. Donde los casos fueron 330 pacientes con cáncer de cuello uterino confirmado histopatológicamente, en edades comprendidas desde los 16 años hasta 89 años. Los controles fueron pacientes seleccionadas por muestreo simple aleatorio, 1 por cada caso, que no se les confirmó cáncer y que presentaban edades similares e igual ubicación geográfica con un total de 330. Obteniendo como resultados: gestaciones previas (OR=5.07, p=0.000, IC95% [3.49–7.37]), inicio temprano de relaciones sexuales (OR=4.55, p=0.000, IC95% [3.27–6.33]), infección por el Virus 11 Papiloma Humano (OR=2.23, p=0.000, IC95% [1.45–3.45]). Llegando a la conclusión que las gestaciones previas tiene 5.07 veces más riesgo, inicio de las relaciones sexuales de inicio temprano tiene 4.55 veces, la infección por papiloma viral humano tiene 2.23 veces más riesgo de cáncer de cérvix uterino 12. Grisales H. et al (Medellín-Colombia, 2008), en su investigación “Prevalencia de anormalidades de células epiteliales y factores asociados en mujeres de un municipio rural colombiano”, cuyo objetivo fue determinar la prevalencia de las anormalidades celulares y su asociación con los factores de riesgo. Se trata de un estudio analítico, de diseño transversal con el fin de determinar la prevalencia de las anormalidades celulares. El universo lo constituyeron 3.073 mujeres. El muestreo fue probabilístico, aleatorio, con asignación proporcional por zona de residencia y grupos quinquenales de edad. El principal resultado con significancia estadística fue tener el antecedente de enfermedad de transmisión sexual (OR=1.93, p=0.026, IC95% [1.080–3.449]), historia de citología anormal (OR=2.73, p=0.015, IC95% [1.21–6.16]), número de parejas sexuales (más de dos) (OR=1.72, p=0.023, IC95% [1.07–2.76]). Concluyendo que el número de parejas sexuales tiene 1.7 veces más riesgo, historia de citología anormal 2.7 veces, tener enfermedades de transmisión sexual tiene 1.9 veces más riesgo de tener lesiones pre neoplásicas de cáncer de cuello uterino 13. 2.1.2. Antecedentes Nacionales Gómez J. (Trujillo-Perú, 2013), en su estudio “Factores de riesgo para cáncer de cuello uterino. Hospital Regional Docente de Trujillo 2007–2012” cuyo objetivo fue poder determinar si determinados factores de riesgo están asociados con el desarrollo de cáncer de cuello uterino. Se trata de un estudio de casos y controles, cuya población fueron las mujeres atendidas en el periodo del 2007–2012 que se hicieron examen histopatológico de cuello uterino. Los casos (n=80) fueron definidos como aquellas con 12 diagnóstico de cáncer de cuello uterino histopatológicamente y que no tengan ninguna otra enfermedad neoplásica, los controles (n=237) en cambio fueron aquello que se realizaron estudios histopatológicos que no hayan sido reportados como cáncer de cuello uterino. Los resultados fueron: multiparidad (OR=4.46, p=0.045, IC95% [1.018–5.080]), parto en la adolescencia (OR=22.34, p=0.001, IC95% [21.830–158.105]), primera relación sexual en la adolescencia (OR=4.0, p=0.002, IC95% [4.103–4.513]). Concluyendo que la multiparidad con 4.46 veces más de riesgo, el parto en la adolescencia con un 22 veces, el inicio de las relaciones sexuales a temprana edad tiene 4 veces más riesgo de desarrollar cáncer de cuello uterino 14. 2.1.3 Antecedentes Locales Nuestra región del Cusco no cuenta con estudios sobre factores de riesgo asociados a cáncer de cuello uterino. 2.2. Bases teóricas 2.2.1. Cáncer de cuello uterino 2.2.1.1. Definición El cáncer de cuello uterino o cáncer cervical es el crecimiento descontrolado de células anormales que ocurre a nivel de la parte inferior del útero, región que conecta el cuerpo del útero con la vagina, exactamente a nivel de la zona de transformación o transición, lugar donde se encuentran dos tipos principales de células, las células escamosas en el exocérvix (más próximo a la vagina) y las células glandulares en el endocérvix (más próximo al utero); tiene un curso lento y progresivo que pasa por diferentes estadios pre cancerosos las cuales se desarrollaran a cáncer in situ donde esta 13 confinado a la superficie epitelial o en cáncer invasor donde traspasan la membrana basal 2, 3, 15. Los tipos más comunes de cáncer de cuello uterino son el carcinoma de células escamosas y el adenocarcinoma, donde 9 de 10 casos son carcinomas de células escamosas. En cambio los adenocarcinomas son cánceres que se originan de células glandulares productoras de mucosidad del endocérvix, aunque en los últimos años se ha visto que es el más frecuente; existe un menor porcentaje de tipos con características tanto de carcinoma de células escamosas y adenocarcinomas a las cuales se les llama carcinomas adenoescamosos o carcinomas mixtos 2. 2.2.1.2. Epidemiología En los Estados Unidos, los cálculos de nuevos casos y defunciones por cáncer de cuello uterino para el año 2018, según el Instituro Nacional del Cancer son: casos nuevos 13 240 y defunciones: 4 170 3. La tasa de mortalidad de cáncer de cuello uterino ha disminuido en los últimos años cerca de unos 50% gracias a la aplicación como método de prevención del Papanicolaou que es una prueba diagnóstica que permite encontrar cambios en el cuello uterino mucho antes que el cáncer se origine 2, 3. En el Perú de acuerdo a la Vigilancia Epidemiológica de Cáncer para el 2011 del Ministerio de Salud, de un total de 109 914 casos de cáncer notificados que se presenta con mayor frecuencia en mujeres de 40 a 59 años de edad, el cáncer de cuello uterino representa el 14.9 %; el siguiente cuadro representa a los 5 primeros cánceres en nuestro país: 14 LOCALIZACIÓN MASCULINO FEMENINO TOTAL % Cérvix 0 16374 16374 14.90% Estómago 6356 5861 12217 11.10% Mama 69 11271 11340 10.30% Piel 3297 3945 7242 6.60% Próstata 6359 0 6359 5.80% Fuente: Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica 5. En la región del Cusco para el año 2011, según la Vigilancia Epidemiológica de Cáncer del Ministerio de Salud se obtuvo que el cáncer de cérvix es aproximadamente el 18.8 % en la población: LOCALIZACIÓN MASCULINO FEMENINO TOTAL % Cérvix 0 529 529 18.80% Estómago 95 100 195 6.90% Piel 63 80 143 5.10% Mama 1 174 175 6.20% Próstata 127 0 127 4.50% Fuente: Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica 5. A nivel nacional EsSalud indica que aproximadamente al día se diagnostica cerca de 12 casos de cáncer de cuello uterino, mientras que, en ese mismo lapso, se presentan alrededor de 6 a 7 defunciones por esta patología 16. 2.2.1.3. Etiología Uno de los factores mas importantes para el desarrollo de cáncer de cuello uterino viene a ser la infección por el Virus Papiloma Humano (VPH) considerada como una de las causas necesarias pero insuficientes para su desarrollo, muchas mujeres adquieren la infección del virus usualmente al inicio de la actividad sexual, donde la mayoría de las infecciones se resolverán espontáneamente alrededor de unos 6 a 24 meses 2, 15. 2.2.1.4. Fisiopatología Para que se desarrolle el cáncer de cuello uterino la paciente debe infectarse por una cepa tipo oncogénica del Virus Papiloma Humano de manera persistente; ademas como ya se mencionó, la mayoría de estas infecciones se resuelven espontáneamente, 15 mientras otras que persisten y podrán desarrollar células pre malignas y luego carcinomas o progresar hasta invasión de la membrana basal. Las cepas responsables del 70% de cánceres cervicales son el 16 y 18 y dentro las más comunes son 31, 33, 35, 45, 52 y 58 que incrementan el riesgo de progresar a una lesión intraepitelial 3, 15. 2.2.1.5. Factores de riesgo Existen factores propios del huésped que influyen en el proceso de carcinogénesis, estos son la susceptibilidad genética que se refiere que aquella mujer que tenga un familiar en primer grado, es decir madre o hermana con antecedente de cáncer de cuello uterino tienen el doble de riesgo de desarrollarlo; la inmunidad del paciente, factores ambientales, el inicio temprano de la actividad sexual, tener múltiples parejas sexuales o ser pareja de alguien con múltiples parejas sexuales, enfermedades de transmisión sexual, entre otros 3, 15, 16. Los factores de riesgo que hacen que una persona sea más propensa a padecer cáncer de cuello uterino y lo pueda desarrollar son los siguientes: A. Infección por el virus del papiloma humano El factor de riesgo más importante para el cáncer de cuello uterino es la infección con el virus del papiloma humano (VPH). Esta infección es un paso indispensable para la presentación y desarrollo de prácticamente todas las lesiones precancerosas y cancerosas de cuello uterino 3. El VPH puede infectar a las células de la superficie de la piel, y aquellas que revisten los genitales, el ano, la boca y la garganta, pero no puede infectar la sangre o los órganos internos como el corazón o los pulmones. El VPH se puede transmitir de una persona a otra durante el contacto con la piel. Una forma en la que el VPH 16 se transmite es mediante el sexo, incluyendo el sexo vaginal, anal y hasta oral 17. Ciertos tipos de VPH pueden causar verrugas en o alrededor de los órganos genitales femeninos y masculinos, así como en el área del ano. A estos tipos se les llama VPH de bajo riesgo porque rara vez están asociados con el cáncer. A otros tipos se les llama tipos de alto riesgo porque están fuertemente vinculados con el cáncer de cuello uterino 16. La infección por VPH es común, y en la mayoría el organismo puede eliminar la infección de por sí. Algunas veces, la infección no desaparece y se torna crónica. Una infección crónica, especialmente cuando es causada por ciertos tipos de VPH de alto riesgo, puede eventualmente causar ciertos cánceres, como el cáncer de cuello uterino 17. B. Enfermedad de transmisión sexual (ETS) La más frecuente es la infección por clamidia que es una de las bacterias que puede infectar el sistema reproductor con mayor frecuencia. Se transmite mediante el contacto sexual. Dicha infección puede causar inflamación de la pelvis conduciendo a la infertilidad. Existen estudios donde han indicado que las mujeres cuyos resultados de análisis de sangre muestran evidencia de una infección, tienen mayor riesgo de cáncer de cuello uterino que las mujeres con un análisis de sangre normal. A menudo, las mujeres que están infectadas con clamidia no presentan síntomas. De hecho, puede que no sepan que están infectadas a menos que se les practique un examen laboratorial durante un examen pélvico 1, 2,18. 17 C. Uso prolongado de anticonceptivos orales (píldoras para el control de la natalidad) Puesto que las píldoras para el control de la natalidad contienen hormonas femeninas. Se ha descubierto que el estrógeno y la progesterona que ocurren en forma natural influyen en la formación y en el crecimiento de algunos cánceres. Sin embargo, los riesgos de cáncer de endometrio y de cáncer de ovarios parece que se reducen con el uso de los anticonceptivos orales, mientras que los riesgos de cáncer de seno, de cérvix (o cuello uterino) y de hígado parece que aumentan 19. Se ha visto que el uso de píldoras anticonceptivas por períodos prolongados aumenta el riesgo de cáncer de cuello uterino 2. D. Uso de un dispositivo intrauterino Varios estudios encuentran que las mujeres que usan o han usado un dispositivo intrauterino tienen un menor riesgo de cáncer de cuello uterino. El efecto en el riesgo se observó incluso en mujeres que tuvieron un dispositivo intrauterino por menos de un año, y el efecto protector permaneció después que los dispositivos fueron removidos. El uso de un dispositivo intrauterino también podría reducir el riesgo de cáncer de endometrio (uterino). Sin embargo, los dispositivos intrauterinos presentan algunos riesgos. Además, una mujer con múltiples parejas sexuales, independientemente de qué otro tipo de contraceptivo use, debe usar condones para reducir el riesgo de enfermedades de transmisión sexual 20. E. Tener muchos embarazos a término Las mujeres que han tenido tres o más embarazos a término (completos) 18 tienen un riesgo aumentado de padecer cáncer de cuello uterino. Nadie sabe realmente la razón de esto. Una teoría consiste en que estas mujeres pudieron haber tenido relaciones sexuales (coito) sin protección para quedar embarazadas, por lo que pudieron haber estado más expuestas al VPH. Además, algunos estudios han indicado que los cambios hormonales durante el embarazo podrían causar que las mujeres sean más susceptibles a infección con VPH o crecimiento tumoral. También se cree que las mujeres embarazadas podrían tener sistemas inmunológicos más débiles, lo que permite la infección con VPH y crecimiento tumoral 2,18. F. Tener menos de 18 años en el primer embarazo a término Se ha visto que las mujeres que tuvieron su primer embarazo a término a la edad de 18 años o menos tienen casi dos veces más probabilidades de presentar cáncer de cuello uterino posteriormente, que las que tuvieron su primer embarazo a los 25 años o después 18. G. Pobreza Es también un factor de riesgo para el cáncer de cuello uterino. Muchas personas con bajos recursos económicos en la mayoría de veces no tienen acceso fácil a servicios de salud, o que estos sean mínimamente adecuados, incluyendo pruebas diagnósticas como el Papanicolaou. Esto significa que es posible que no se hagan las pruebas de detección ni reciban tratamiento para pre cánceres de cuello uterino 1, 2,18. H. Antecedente familiar de cáncer de cuello uterino El cáncer de cuello uterino puede presentarse con mayor frecuencia en 19 algunas familias. Si un familiar de primer grado es decir la madre o hermana tuvieron cáncer de cuello uterino, las probabilidades de padecer esta enfermedad aumentan de dos a tres veces en comparación a si nadie en la familia lo hubiera padecido. Sospechan que esta tendencia familiar es causada por una condición hereditaria que hace que las mujeres sean menos capaces de luchar contra la infección con VPH que otras. En otros casos, una mujer de la misma familia, al igual que una paciente que ha sido diagnosticada, podría estar más propensa a tener uno o más de los otros factores de riesgo no genéticos descritos anteriormente 18. 2.2.1.6. Historia Natural de la enfermedad Muchas de las displasias de bajo grado no progresan, que se dan en las mujeres más jóvenes. Las infecciones de Virus Papiloma Humano persistente tienen mayor riesgo de desarrollar cáncer 15. Prevención Primaria Prevención Secundaria Displacia cervical de bajo grado Displacia cervical de alto grado Infección VPH Cancer Invasor (NIC 1) (NIC 2 - 3) La infección por VPH es Las lesiones de bajo grado Son significativamente menos Las mujeres con displacia de alto extremadamente común entre usualmente son temporales y comunes que las displasias de bajo grado están en riesgo de desarrollar mujeres de edad reproductiva. La desaparecen con el tiempo. Algunos grado. Pueden progresar de lesiones cáncer invasivo, esto generalmente infección puede permanecer casos sin embargo progresan a de bajo grado o directamente de la ocurre muy lento en un periodo estable, llevar a displacia o lesiones de alto grado. infección por VPH aproximado de 10 a 15 años. volverse indetectable. Fuente: Guía de práctica clínica para la prevención y manejo del cáncer de cuello uterino 15. 2.2.1.7. Signos y Síntomas Las neoplasias pre invasivas y la invasión temprana suelen ser asintomáticas, por ello es necesario el tamizaje con evaluación citológica de endocérvix y exocérvix. Algunos síntomas que se pueden presentar son la molestia postcoital, sangrado intermenstrual o 20 post menopáusico, descarga vaginal con mal olor, dispareunia, dolor pélvico que puede ser ocasionado por contracciones uterinas causadas por la acumulación de sangre menstrual en pacientes con oclusión del canal endocervical. El sangrado crónico leve puede ocasionar anemia en algunas pacientes. Un sangrado mayor es raro, pero se puede presentar en estadios avanzados. Se puede presentar dolor pélvico y edema de extremidades inferiores por oclusión de linfáticos o trombosis venosa de la vena iliaca externa, en casos avanzados, así como problemas con la micción y defecación. Se pueden presentar síntomas relacionados con metástasis a distancia y constitucionales en enfermedad muy avanzada 20. 2.2.1.8. Diagnóstico Existen diversos procedimientos para poder llegar al diagnóstico del cáncer de cuello uterino y poder establecer los estadios de la enfermedad, entre ellos tenemos. A. Papanicolaou Estudio que se realiza mediante la observación y análisis de una muestra del endocérvix y exocérvix través de un microscopio, para determinar cambios o alteraciones en la anatomía y fisiología de las células 2. B. Colposcopía Observación directa del tracto genital mediante un instrumento óptico llamado colposcopio 3. C. Biopsia Extracción de tejido con el fin de detectar condiciones anormales o precancerosas o cáncer de cuello uterino 3, 21. 21 Un resultado anormal de una prueba de Papanicolaou es a menudo el primer paso para encontrar el cáncer de cuello uterino. Este resultado conducirá a pruebas adicionales que pueden diagnosticar el cáncer de cuello uterino. También se puede sospechar de cáncer de cuello uterino con la presencia de síntomas, como sangrado vaginal anormal o dolor durante el coito. Para el diagnóstico histopatológico se tomarán en cuenta los criterios de la FIGO. TNM FIGO DESCRIPCIÓN T1 I Tumor limitado a cervix T1a IA Carcinoma invasivo identificado solo microscópicamente T1a1 IA1 Infiltración estromal de hasta 3mm en profundidad y de hasta 7mm de extensión horizontal T1a2 IA2 Infiltración estromal de hasta 3 y 5mm en profundidad y de hasta 7mm de extensión horizontal T1b1 IB1 Tumor clínicamente visible menor de 4cm T1b2 IB2 Tumor clínicamente visible mayor de 4cm T2 II Tumor que se extiende fuera de cérvix y a la pared superior de vagina (no a la zona inferior) T2a IIA Sin infiltración de parametrio T2b IIB Con infiltración de parametrio T3 III Tumor que afecta a la pared pélvica. Al tercia inferior de la vagina o a ambos T3a IIIA Afectación del tercio inferior de la vagina T3b IIIB Extensión a la pared pélvica, hidronefrosis o ambos T4 IVA Tumor que afecta a la vejiga, el recto o con metástasis a distancia M1 IVB Metástasis a distancia Fuente: Federacion Internacional de Ginecología y Obstetricia 24. 2.2.1.9. Tratamiento Los tipos de tratamientos del cáncer de cuello uterino comunes incluyen: • Cirugía • Radioterapia • Quimioterapia • Terapia dirigida Para las etapas más tempranas del cáncer de cuello uterino, se puede emplear cirugía o radiación combinada con quimioterapia. Para las etapas más avanzadas, usualmente se emplea radiación combinada con quimioterapia como tratamiento principal. A menudo, la quimioterapia se usa (por sí sola) para tratar el cáncer de cuello uterino avanzado 20. 22 2.3. Hipótesis 2.3.1. Hipótesis General  Las características epidemiológicas, los antecedentes gineco–obstétricos, los antecedentes infecciosos, las conductas sexuales y los antecedentes oncológicos familiares son factores de riesgo asociados al cáncer de cuello uterino en las pacientes del Hospital Nacional Adolfo Guevara Velasco EsSalud, Cusco, 2017. 2.3.2. Hipótesis Específicas  Las características epidemiológicas (Edad, Grado de Instrucción) son factores de riesgo asociados a cáncer de cuello uterino en las pacientes del Hospital Nacional Adolfo Guevara Velasco EsSalud, Cusco, 2017.  Los antecedentes gineco–obstétricos (Edad del primer embarazo, Número de gestaciones, Uso de anticonceptivos, la no realización anual del Papanicolaou) son factores de riesgo asociados al cáncer de cuello uterino en las pacientes del Hospital Nacional Adolfo Guevara Velasco EsSalud, Cusco, 2017.  Los antecedentes infecciosos (infección por el Virus Papiloma Humano–VPH, enfermedad de transmisión sexual–ETS) son factores de riesgo asociados a cáncer de cuello uterino en las pacientes del Hospital Nacional Adolfo Guevara Velasco EsSalud, Cusco, 2017.  Las conductas sexuales (Inicio temprano de las relaciones sexuales, número de parejas sexuales) son factores de riesgo asociados a cáncer de cuello uterino en las pacientes del Hospital Nacional Adolfo Guevara Velasco EsSalud, Cusco, 2017. 23  Los antecedentes oncológicos familiares son factores de riesgo asociados a cáncer de cuello uterino en las pacientes del Hospital Nacional Adolfo Guevara Velasco EsSalud, Cusco, 2017. 2.4. Variables e Indicadores 2.4.1. Identificación de variables Variables Independientes  Características epidemiológicas o Edad o Grado de Instrucción  Antecedentes Gineco – Obstétricos o Edad del primer embarazo o Gestación o Uso de anticonceptivos o Realización anual del Papanicolaou  Antecedentes infecciosos o Infección por el Virus Papiloma Humano–VPH o Enfermedad de transmisión sexual–ETS  Conductas sexuales o Inicio temprano de las relaciones sexuales 24 o Número de parejas sexuales  Antecedentes oncológicos familiares Variables Dependientes  Cáncer de cuello uterino 2.4.2. Operacionalización de variables 25 VARIABLES IMPLICADAS – INDEPENDIENTES INSTRUMENTO Y DEFINICIÓN VARIABLE DEFINICIÓN NATURALEZA DE ESCALA DE FORMA DE MEDICIÓN INDICADOR PROCEDIMIENTO DE EXPRESIÓN FINAL DE LA VARIABLE ITEM OPERACIONAL DE CONCEPTUAL LA VARIABLE MEDICIÓN MEDICIÓN LA VARIABLE Se recogerá los datos de la Edad cronológica en la Historia Clínica, dato que se ¿A los cuantos años tuvo su primer embarazo? Se expresará como edad del cual la paciente tuvo su Cuantitativa Directa Grupo etario de pertenencia Nominal 9 colocará en la ficha de ______ (años cumplidos) primer embarazo primer embarazo recolección de datos del estudio Se recogerá los datos de la ¿Tuvo más de tres gestaciones? Se expresará como la cantidad Cantidad de embarazos que Historia Clínica, dato que se Cuantitativa Directa Número de gestaciones Nominal a) Si 4 de gestaciones que tuvo la tuvo la paciente colocará en la ficha de b) No pacientes recolección de datos del estudio ¿En estos últimos 5 años Utilizo algún método Se recogerá los datos de la Métodos por los cuales anticonceptivo? Presencia o no del uso de Historia Clínica, dato que se Se expresará como el uso de recurre una paciente para Cualitativa Directa Nominal a) Si 10 anticonceptivos colocará en la ficha de anticonceptivos no quedar embarazada b) No recolección de datos del estudio ¿Cual?_________ Procedimiento médico que Se recogerá los datos de la ¿Se realiza los controles anuales del consiste en el análisis Historia Clínica, dato que se Papanicolaou? Se expresará como la Cualitativa Directa Realización o no del Papanicolaou Nominal 11 anatomopatologico mediante colocará en la ficha de a) Si realización del Papanicolaou cepillado del cuello uterino recolección de datos del estudio b) No Adquirir mediante contacto sexual el VPH causante de la Se recogerá los datos de la ¿Padece de la infección del virus papiloma Se expresará como la presencia o formación de tejido anormal Cualitativa Infección por el Virus Papiloma Historia Clínica, dato que se humano? no de infección por el Virus y otros cambios celulares Directa Nominal 5 Humano VPH colocará en la ficha de recolección a) Si Papiloma Humano según el capaces de producir de datos del estudio b) No Papanicolaou neoplasias a nivel del cuello uterino (19). Se recogerá los datos de la Sufre de algún tipo de Enfermedad de Comorbilidad infecciosa Se expresará como la Presencia o no de una enfermedad de Historia Clínica, dato que se transmisión sexual transmitida por las Cualitativa Directa Nominal 6 presencia o no de enfermedad transmisión sexual colocará en la ficha de a) Si relaciones sexuales de transmisión sexual recolección de datos del estudio b) No 26 Edad del Enfermedad de Infección por el Virus Papiloma Realización anual del Uso de Gestación primer transmisión sexual Humano VPH Papanicolaou anticonceptivos embarazo VARIABLES IMPLICADAS – INDEPENDIENTES VARIABLE INSTRUMENTO Y DEFINICIÓN NATURALEZA DE FORMA DE ESCALA DE EXPRESIÓN FINAL DE LA DEFINICIÓN OPERACIONAL INDICADOR PROCEDIMIENTO DE ITEM CONCEPTUAL LA VARIABLE MEDICIÓN MEDICIÓN VARIABLE DE LA VARIABLE MEDICIÓN Se recogerá los datos de la Fecha en la cual una persona ¿Inicio sus relaciones sexuales Historia Clínica, dato que se Se expresará como inicio de las mantuvo por primera vez Grupo etario de antes de los 18 años? Cualitativa Directa Nominal colocará en la ficha de 7 relaciones sexuales antes de los 18 relaciones sexuales antes de pertenencia c) Si recolección de datos del años de edad los 18 años de edad. d) No estudio Se recogerá los datos de la ¿Tuvo más de tres parejas Cantidad de personas con Historia Clínica, dato que se Cantidad de sexuales? Se expresará como la cantidad de las cuales una persona Cuantitativa Directa Nominal colocará en la ficha de 8 parejas sexuales a) Si parejas sexuales que tuvo la paciente mantuvo relaciones sexuales recolección de datos del b) No estudio Periodo de tiempo Se recogerá los datos de la transcurrido desde el Historia Clínica, dato que se Tiempo vivido por Edad _______ Se expresará como la edad en años nacimiento hasta el momento Cuantitativa Directa De razón colocará en la ficha de 1 una persona. (en años cumplidos) cumplidos referidos por el paciente de realizar la encuesta recolección de datos del estudio Se recogerá los datos de la ¿Cuál es su grado de instrucción? Historia Clínica, dato que se a) Sin instrucción Grado más elevado de Años escolares Se expresará como al grado de Cualitativa Directa Ordinal colocará en la ficha de b) Primario 2 estudios realizados o en curso completados. instrucción alcanzado recolección de datos del c) Secundario estudio d) Superior Parentesco del Se recogerá los datos de la ¿El grado de parentesco del Persona con algún grado de familiar con Historia Clínica, dato que se familiar con cáncer de cuello Se expresará como el grado de parentesco con el paciente, que Cualitativa Directa cáncer de cuello Nominal colocará en la ficha de uterino es de primer grado? 3 parentesco del paciente con el familiar tiene o tuvo cáncer de cuello uterino, con el recolección de datos del a) Si con cáncer de cuello uterino uterino paciente estudio b) No VARIABLES DEPENDIENTE INSTRUMENTO Y DEFINICIÓN VARIABLE DEFINICIÓN NATURALEZA DE FORMA DE ESCALA DE EXPRESIÓN FINAL DE INDICADOR PROCEDIMIENTO DE ITEM OPERACIONAL DE LA CONCEPTUAL LA VARIABLE MEDICIÓN MEDICIÓN LA VARIABLE MEDICIÓN VARIABLE Crecimiento descontrolado de Se recogerá los datos de la Cáncer de cuello uterino células anormales en el Diagnóstico de cáncer Historia Clínica, dato que se Se expresará como el diagnostico Cualitativa Indirecta Nominal a) Si 12 cuello uterino de cuello uterino colocará en la ficha de o no de cáncer de cuello uterino b) No que se desarrolla recolección de datos del estudio lentamente 27 Inicio CÁNCER DE Antecedente Número de temprano CUELLO familiar de Grado de Edad parejas de las UTERINO cáncer de cuello Instrucción sexuales relaciones uterino sexuales CAPÍTULO III MÉTODOS DE INVESTIGACIÓN 3.1. Tipo de investigación Estudio de casos y controles, retrospectivo, correlacional o Es un estudio de tipo CASOS Y CONTROLES: porque se seleccionará a los sujetos en estudio según tengan la patología (casos), y no la presenten (controles). o Es un estudio de tipo RETROSPECTIVO: porque al momento del estudio el investigador toma los datos que se han desarrollado en el pasado. o Es un estudio de tipo CORRELACIONAL, porque permitirá conocer la relación o grado de asociación entre las características epidemiológicas, clínicas y de los antecedentes con el cáncer de cuello uterino. 3.2 Diseño de Investigación El diseño de la investigación es de tipo no experimental y analítico. 3.3. Población y muestra 3.3.1. Universo 28 El universo estuvo conformado por todas las historias clínicas de las pacientes atendidas en el Hospital Nacional Adolfo Guevara Velasco EsSalud, Cusco, en el periodo del año 2017. 3.3.2 Población Está conformado por historias clínicas de las pacientes atendidas en el consultorio externo de ginecología y pacientes hospitalizados ya sea en el servicio de ginecología y/o oncología del Hospital Nacional Adolfo Guevara Velasco EsSalud, Cusco, en el periodo comprendido desde 1 de enero hasta el 31 de diciembre del año 2017. 28 3.2.2. Muestra Esta conformado por 105 historias clínicas escogidas aleatoriamente de la población de las pacientes atendidas en el consultorio externo de ginecología y pacientes hospitalizados ya sea en el servicio de ginecología y/o oncología del Hospital Nacional Adolfo Guevara Velasco EsSalud, Cusco, en el periodo comprendido desde 1 de enero hasta el 31 de diciembre del año 2017 que cumplan con los siguientes criterios de inclusión y exclusión 3.2.2.1. Definición de casos Criterios de inclusión o Historias Clínicas de pacientes mujeres con diagnóstico histopatológico de cáncer de cuello uterino, atendidas en los consultorios y/o hospitalización de Ginecología y Oncología durante el periodo comprendido desde 1 de enero hasta el 31 de diciembre del año 2017. Criterios de exclusión o Historias Clínicas incompletas. 29 3.2.2.2. Definición de controles Criterios de inclusión o Historias Clínicas de pacientes mujeres que no estén diagnosticadas histopatológicamente con cáncer de cuello uterino. o Historias clínicas de pacientes del mismo rango de edad de los casos 29 Criterios de exclusión o Historias Clínicas incompletas 3.2.2.1 Tamaño muestral Para calcular el tamaño de muestra se utilizará como referencia el estudio: “Factores de riesgo para cáncer de cuello uterino. Hospital Regional Docente de Trujillo 2007 – 2012”, realizado en la ciudad de Trujillo – Perú 14. Donde según la variable multiparidad, se obtuvo que: Casos Controles Si 80 237 No 9 119 OR=4.46, p=0.045, IC95% [1.018–5.080] El cálculo del tamaño muestral para estudiar la asociación entre exposición y la enfermedad en este estudio de casos y controles se basa en la prueba de chi cuadrado de Person Reemplazando valores tenemos 30  Frecuencia de exposición entre los casos: 0.90 14.  Frecuencia de exposición entre los controles: 0.67 14.  Odds ratio a detectar: 4.46 14.  Confiabilidad de 95%  Poder del 80%  Relación de casos y controles 1:2 Se obtiene un tamaño muestral de casos de 35 y controles de 70 pacientes, con un total de 105 historias clínicas de pacientes. 30 3.4. Técnicas de recolección de datos Se realizó la revisión sistemática de las historias clínicas de las 105 pacientes, para la cual se utilizó una ficha de recolección de datos. La ficha de recolección de datos consta de:  Variables que permitan valorar las características epidemiológicas tales como edad, grado de instrucción.  Variables que permitan valorar los antecedentes gineco obstétricos como son Edad del primer embarazo, Multigesta, Uso Prolongado de anticonceptivos, Realización del Papanicolaou;  Variables que permitan valorar los antecedentes infecciosos que son Infección por el Virus Papiloma Humano–VPH, Enfermedad de transmisión sexual–ETS;  Variables que permitan valorar las conductas sexuales considerando Inicio temprano de las relaciones sexuales, Número de parejas sexuales.  Variables que permitan valorar los antecedentes familiares relacionados al cáncer de cuello uterino. La validación de la ficha de recolección de datos fue hecha de dos maneras que a continuación se explican: a. validación de instrumento mediante coeficiente de validez de cronbach (alfa de 31 cronbach) El método de consistencia interna basado en el alfa de Cronbach permite estimar la fiabilidad de un instrumento de medida a través de un conjunto de ítems. La medida de la fiabilidad mediante el alfa de Cronbach asume que los ítems (medidos en la escala de tipo Likert) miden un constructo y que están altamente correlacionados. Cuanto más cerca se encuentre el valor del alfa a 1 mayor es la consistencia interna de los ítems analizados. Para el cálculo de este coeficiente se hace necesaria la aplicación de la siguiente 31 fórmula:  α: coeficiente de confiabilidad  k: número de ítems de instrumento  S 2 i : varianza de cada ítem  S 2 t : varianza total Reemplazando los datos en la fórmula se obtiene el siguiente resultado: 0.77 El coeficiente de alfa de Cronbach puede tomar valores entre 0 y 1, donde: 0 significa confiabilidad nula y 1 representa confiabilidad total. Entonces el valor obtenido fue de 0.77 considerándose de acuerdo a la recomendación de George y Mallery (1995), establece que si el valor obtenido está entre 0.7-0.8 el instrumento es ACEPTABLE. Se adjuntan las hojas de validación por el método alfa de Cronbach en la sección ANEXOS. b. validación de instrumento mediante juicio de expertos Validez a juicio de expertos, utilizando el método DPP (Distancia del punto medio). El valor hallado del DPP en nuestro estudio fue de 1.55, cayendo en la zona A, lo que 32 permite su aplicación, con adecuación total. Se adjuntan las hojas de validación por los expertos en la sección ANEXOS. 3.5 Técnicas de procesamiento de datos Una vez culminada la recolección de datos, y la base de datos culminada; para el procesamiento de estos se utilizó el programa estadístico SPSS versión 23, el análisis estadístico utilizado fue el descriptivo, y el inferencial básica. Para la estadística descriptiva se utilizó la distribución de frecuencias y porcentajes, se utilizaron gráficos tipo histograma para la presentación de resultados. 32 Para el análisis inferencial se utilizaron pruebas no paramétricas: chi cuadrada. Se determinó la relación entre las diferentes variables independientes y dependientes, se determinó el grado de asociación entre las características epidemiológicas, gineco obstétricas, infecciosos, conducta sexual, y antecedentes oncológicos con las pacientes con cáncer de cuello uterino. Para valorar si la asociación es o no estadísticamente significativa entre variables nominales, se utilizó la prueba Chi cuadrado. En función del valor de Chi cuadrado encontrado, se identificará el valor de “p”, en cuyo caso se consideró como estadísticamente significativa si el valor es menor de 0.05. Para la presentación de estos resultados se utilizaron tablas de contingencia. 33 33 CAPÍTULO IV RESULTADOS DE LA INVESTIGACIÓN 4.1. RESULTADOS RESPECTO A LOS OBJETIVOS ESPECÍFICOS FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A CÁNCER DE CUELLO UTERINO, HOSPITAL NACIONAL ADOLFO GUEVARA VELASCO ESSALUD, CUSCO, 2017 Características Epidemiológicas Gráfico N°1: Grupo Etario 34 Descripción gráfico N° 1: en relación a la edad se determina que el mayor porcentaje de pacientes 45.7% se encuentra entre al rango de edad de 41 a 60 años, seguido del 37.2% comprendido entre los 61 a 80 años, el 14.3% de pacientes entre los 20 a 40 años y con tan solo 2.9% aquellas pacientes mayores de 80 años. 34 FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A CÁNCER DE CUELLO UTERINO, HOSPITAL NACIONAL ADOLFO GUEVARA VELASCO ESSALUD, CUSCO, 2017 Gráfico N°2: Grado de instrucción 35 Descripción gráfico N° 2: en relación al grado de instrucción de las pacientes, el mayor porcentaje de los casos 54.3% pertenecen al grado de instrucción superior, seguido del 42.9% pertenecientes al grado de instrucción secundaria, así mismo en los controles el 74.3% pertenecientes al grado de instrucción superior, el 24.3% al grado de instrucción secundaria. Resalta también que dentro del grado de instrucción secundaria predominan los casos en comparación del grado de instrucción superior donde predominan los controles. 35 FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A CÁNCER DE CUELLO UTERINO, HOSPITAL NACIONAL ADOLFO GUEVARA VELASCO ESSALUD, CUSCO, 2017 Características Gineco – Obstétricas Gráfico N°3: Edad del primer embarazo 36 Descripción gráfico N° 3: en relación a la edad de su primer embarazo, un 24.2% de los casos tuvieron su primer embarazo antes de los 18 años, un 57.6% entre los 18 a 25 años y un 18.2% más de 25 años, en los controles solo un 5.9% tuvieron su primer embarazo antes de los 18 años, el 82.4% entre los 18 a 25 años y un 11.6% más de 25 años de edad. 36 FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A CÁNCER DE CUELLO UTERINO, HOSPITAL NACIONAL ADOLFO GUEVARA VELASCO ESSALUD, CUSCO, 2017 Gráfico N°4: Gestación 37 Descripción gráfico N° 4: en relación al número de getaciones el 80.0% de los casos presentan más de 3 gestaciones, mientras que solo el 20.0% tuvieron menos de 3, a diferencia de un 44.3% de los controles con mas de 3, y un 55.7% con menos de 3 gestaciones. 37 FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A CÁNCER DE CUELLO UTERINO, HOSPITAL NACIONAL ADOLFO GUEVARA VELASCO ESSALUD, CUSCO, 2017 Gráfico N°5: Uso de anticonceptivos 38 Descripción gráfico N° 5: en relación al uso de métodos anticonceptivos en los últimos 5 años, se observa que en los casos un 88.6% no usaron ningún método anticonceptivo mientras que un 11.4% si lo hicieron, en los controles cerca de un 97.1% no usaron ningún método y solo el 2.9% si lo hicieron. 38 FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A CÁNCER DE CUELLO UTERINO, HOSPITAL NACIONAL ADOLFO GUEVARA VELASCO ESSALUD, CUSCO, 2017 Gráfico N°6: Realización anual del Papanicolaou 39 Descripción gráfico N° 6: en relación al control anual del Papanicolaou, se observa que el 100% de los casos no se realizaron controles de Papanicolaou anualmente, mientras que en los controles solo un 4.3% se realizaron controles anuales de Papanicolaou frente al 95.7% que no lo hicieron. 39 FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A CÁNCER DE CUELLO UTERINO, HOSPITAL NACIONAL ADOLFO GUEVARA VELASCO ESSALUD, CUSCO, 2017 Características infecciosas Gráfico N°7: Infección por el Virus Papiloma Humano–VPH 40 Descripción gráfico N° 7: en relación al diagnóstico del Virus del Papiloma Humano se observa que la totalidad de los casos como los controles no cuentan con dicho examen diagnóstico. 40 FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A CÁNCER DE CUELLO UTERINO, HOSPITAL NACIONAL ADOLFO GUEVARA VELASCO ESSALUD, CUSCO, 2017 Gráfico N°8: Enfermedad de transmisión sexual – ETS 41 Descripción gráfico N° 8: en relación al diagnóstico de Enfermedades de Transmisión Sexual se observa que solo un 2.9% de los casos se les diagnostica frente al 97.5% que no, en los controles el 100% no se diagnosticaron de ningún tipo de enfermedad de transmisión sexual. 41 FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A CÁNCER DE CUELLO UTERINO, HOSPITAL NACIONAL ADOLFO GUEVARA VELASCO ESSALUD, CUSCO, 2017 Conductas sexuales Gráfico N°9: Inicio temprano de las relaciones sexuales 42 Descripción gráfico N° 9: en relación al inicio de las relaciones sexuales antes de los 18 años de edad, dentro de los casos se observa que el 77.1% iniciaron las relaciones sexuales antes de los 18 años frente al 22.9% que fue después de los 18 años, a diferencia de los controles que solo el 20% que iniciaron antes de los 18 años de edad. 42 FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A CÁNCER DE CUELLO UTERINO, HOSPITAL NACIONAL ADOLFO GUEVARA VELASCO ESSALUD, CUSCO, 2017 Gráfico N°10: Número de parejas sexuales 43 Descripción gráfico N° 10: en relación al número de parejas sexuales, en los casos un 25.7% tuvieron más de 3 parejas durante su vida sexual y el 74.3% menos de 3 parejas sexuales, a diferencia de los controles donde solo sl 10% tuvieron más de 3 parejas sexuales, y el 90% no tuvieron más de 3 parejas sexuales. 43 FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A CÁNCER DE CUELLO UTERINO, HOSPITAL NACIONAL ADOLFO GUEVARA VELASCO ESSALUD, CUSCO, 2017 Gráfico N°11: Antecedentes oncológicos familiares 44 Descripción gráfico N° 10: en relación a los antecedentes oncológicos de los familiares de primer grado con cáncer de cuello uterino el 100% de los controles no tuvieron antecedentes familiares, mientras que en el grupo de los casos solo el 2.9% si lo tuvieron a diferencia del 97.1% que no. 44 4.2 RESULTADOS RESPECTO AL OBJETIVO GENERAL FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A CÁNCER DE CUELLO UTERINO, HOSPITAL NACIONAL ADOLFO GUEVARA VELASCO ESSALUD, CUSCO, 2017 Características Epidemiológicas Tabla N°1: Grupo Etario y Cáncer de cuello uterino Cáncer de cuello uterino Total Grupo Etario Casos Controles f % f % f % 20 - 40 5 14,3% 10 14,3% 15 14,3% 41 - 60 16 45,7% 32 45,7% 48 45,7% 61 - 80 13 37,1% 26 37,1% 39 37,1% > 80 1 2,9% 2 2,9% 3 2,9% Total 35 100,0% 70 100,0% 105 100,0% = 0.000 P = 1.00 Interpretación la tabla N° 1: la edad no tiene una relación estadísticamente significativa con relación al cáncer de cuello uterino, observando que el chi cuadrado 0.00 con un valor de p de 1 siendo este mayor a 0.05. La edad no es un factor de riesgo asociado al cáncer de cuello uterino. 45 45 FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A CÁNCER DE CUELLO UTERINO, HOSPITAL NACIONAL ADOLFO GUEVARA VELASCO ESSALUD, CUSCO, 2017 Tabla N°2: Grado de Instrucción y Cáncer de cuello uterino Cáncer de cuello uterino Grado de Total Casos Controles Instrucción f % f % f % No superior 16 45,70% 18 25,70% 34 32,40% Superior 19 54,30% 52 74,30% 71 67,60% Total 35 100,00% 70 100,00% 105 100,00% = 4.27 P = 0.039 OR = 2.43 [1.03 5.71] Interpretación la tabla N° 2: las mujeres con un grado de instrucción no superior tiene una relación estadísticamente significativa con el cáncer de cuello uterino, con un valor de p=0.039, OR del 2.43, IC95% [1.03 – 5.71], indicando tener 2.4 veces mas riesgo de padecer esta patología. 46 46 FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A CÁNCER DE CUELLO UTERINO, HOSPITAL NACIONAL ADOLFO GUEVARA VELASCO ESSALUD, CUSCO, 2017 Características Gineco – Obstétricas Tabla N°3: Edad del primer embarazo y Cáncer de cuello uterino Cáncer de cuello uterino Edad del primer Total embarazo Casos Controles f % f % f % <18 8 24,2% 4 5,9% 12 11,9% >18 25 75,8% 64 94,1% 89 88,1% Total 33 100,0% 68 100,0% 101 100,0% = 7.15 P = 0.007 OR = 5.12 [1.41 18.52] Interpretación la tabla N° 3: las mujeres con una edad del embarazo antes de los 18 años de edad tiene una relación estadísticamente significativa con el cáncer de cuello 47 uterino con un valor de p= 0.007, OR del 5.12, IC95% [1.41 - 18.52] indicando tener 5.1 veces más riesgo de padecer esta patología. 47 FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A CÁNCER DE CUELLO UTERINO, HOSPITAL NACIONAL ADOLFO GUEVARA VELASCO ESSALUD, CUSCO, 2017 Tabla N°4: Multigesta y Cáncer de cuello uterino Cáncer de cuello uterino Más de tres gestaciones Casos Controles Total f % f % f % Si 28 26,7% 31 29,5% 59 56,2% No 7 6,7% 39 37,1% 46 43,8% Total 35 33,3% 70 66,7% 105 100,0% = 12.09 P = 0.001 OR = 5.03 [1.94 13.05] Interpretación la tabla N° 4: las mujeres al tener mas de 3 gestaciones tiene una relación estadísticamente significativa con en cáncer de cuello uterino con un valor de p=0.001, OR del 5.03, IC95% [1.94 - 13.05] indicando tener 5 veces más riesgo de padecer esta patología. 48 48 FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A CÁNCER DE CUELLO UTERINO, HOSPITAL NACIONAL ADOLFO GUEVARA VELASCO ESSALUD, CUSCO, 2017 Tabla N°5: Uso de anticonceptivos y Cáncer de cuello uterino Cáncer de cuello uterino Método anticonceptivo Total en los últimos Casos Controles cinco años f % f % f % Si 4 3,8% 2 1,9% 6 5,7% No 31 29,5% 68 64,8% 99 94,3% Total 35 33,3% 70 66,7% 105 100,0% = 3.18 P = 0.074 Interpretación la tabla N° 5: el uso métodos anticonceptivos por más de 5 años no tiene una relación estadísticamente significativa con el cáncer de cuello uterino con un chi cuadrado de 3.18 y un valor de p=0.074 siendo este mayor a 0.05. El uso de métodos anticonceptivo no es un factor de riesgo asociado al cáncer de cuello uterino. 49 49 FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A CÁNCER DE CUELLO UTERINO, HOSPITAL NACIONAL ADOLFO GUEVARA VELASCO ESSALUD, CUSCO, 2017 Tabla N°6: Realización Del Papanicolaou y Cáncer de cuello uterino Cáncer de cuello uterino Realiza los controles Total anuales de Casos Controles Papanicolaou f % f % f % No 35 33,3% 67 63,8% 102 97,1% Si 0 ,0% 3 2,9% 3 2,9% Total 35 33,3% 70 66,7% 105 100,0% = 1.54 P = 0.214 Interpretación la tabla N° 6: la no realización anual del Papanicolaou no tiene una relación estadísticamente significativa con el cáncer de cuello uterino con un chi cuadrado de 1.54 con un valor de p de 0.214 siendo este mayor a 0.05. La no realización de Papanicolaou anuales no es un factor de riesgo asociado al cáncer de cuello uterino. 50 50 FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A CÁNCER DE CUELLO UTERINO, HOSPITAL NACIONAL ADOLFO GUEVARA VELASCO ESSALUD, CUSCO, 2017 Características infecciosas Tabla N°7: Enfermedad de transmisión sexual–ETS y Cáncer de cuello uterino Cáncer de cuello uterino Total ETS Casos Controles f % f % f % Si 1 1,0% 0 ,0% 1 1,0% No 34 32,4% 70 66,7% 104 99,0% Total 35 33,3% 70 66,7% 105 100,0% = 2.02 P = 0.155 Interpretación la tabla N° 7: las enfermedades de transimisión sexual no tiene relación estadísticamente significativa con el cáncer de cuello uterino con un chi cuadrado de 2.02 con un valor de p de 0.155 siendo este mayor a 0.05. Tener una enfermedad de 51 transmisión sexual no es un factor de riesgo asociado al cáncer de cuello uterino. 51 FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A CÁNCER DE CUELLO UTERINO, HOSPITAL NACIONAL ADOLFO GUEVARA VELASCO ESSALUD, CUSCO, 2017 Conductas sexuales Tabla N°8: Inicio temprano de las relaciones sexuales y Cáncer de cuello uterino Cáncer de cuello uterino Relaciones sexuales Total antes de los 18 años Casos Controles f % f % f % Si 27 25,7% 14 13,3% 41 39,0% No 8 7,6% 56 53,3% 64 61,0% Total 35 33,3% 70 66,7% 105 100,0% = 32.01 P = 0.000 OR = 13.5 [5.05 36.06] Interpretación la tabla N° 8: las mujeres que tuvieron relaciones sexuales antes de los 18 años de edad tiene una relación estadísticamente significativa con un valor de p= 0.000, OR del 13.5, IC95% [5.05 – 36.06] indicando tener 13.5 veces más riesgo de 52 padecer esta patología. 52 FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A CÁNCER DE CUELLO UTERINO, HOSPITAL NACIONAL ADOLFO GUEVARA VELASCO ESSALUD, CUSCO, 2017 Tabla N°9: Número de parejas sexuales Cáncer de cuello uterino Más de tres parejas Total sexuales Casos Controles f % f % f % Si 9 8,6% 7 6,7% 16 15,2% No 26 24,8% 63 60,0% 89 84,8% Total 35 33,3% 70 66,7% 105 100,0% = 4.46 P = 0.035 OR = 3.12 [1.05 9.25] Interpretación la tabla N° 9: las mujeres con mas de 3 parejas sexuales tiene una relacion estadísticamente significativa con el cáncer de cuello uterino, con un valor de p= 0.035, OR del 3.12, IC95% [1.05 – 9.25] indicando tener 3.1 veces más riesgo de padecer esta patología. 53 53 FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A CÁNCER DE CUELLO UTERINO, HOSPITAL NACIONAL ADOLFO GUEVARA VELASCO ESSALUD, CUSCO, 2017 Tabla N°10: Antecedentes oncológicos familiar y Cáncer de cuello uterino Cáncer de cuello uterino Antecedentes Total familiares con cáncer Casos Controles uterino f % f % f % Si 1 1,0% 0 ,0% 1 1,0% No 34 32,4% 70 66,7% 104 99,0% Total 35 33,3% 70 66,7% 105 100,0% = 2.02 P = 0.155 Interpretación la tabla N° 10: tener antecedentes familiares no tiene una relación estadísticamente signoificativa con el cáncer de cuello uterino, con un chi cuadrado del 2.02 con un valor de p de 0.155 siendo este mayor a 0.05. Tener antecedentes familiares con cáncer de cuello uterino no es un factor de riesgo asociado al cáncer de cuello uterino. 54 54 CAPÍTULO V DISCUSIÓN 5.1. DESCRIPCIÓN DE LOS HALLAZGOS MÁS RELEVANTES, SIGNIFICATIVOS Y COMPARACIÓN CRÍTICA CON LA LITERATURA EXISTENTE EN RELACIÓN A LAS CARACTERÍSTICAS EPIDEMIOLÓGICAS: En relación a la edad los más involucrados con el estudio, comprende entre los 41 a 60 años, corroborando las estadísticas dadas por el Ministerio de Salud a través de su documento de gestión “Análisis Situacional del Cáncer en el Perú 2013”, durante los años 2006 y 2011 donde el cáncer de cuello uterino se presenta con más frecuencia entre las edades de 40 a 59 años de edad 5. Como lo señala Abarca, Cifuentes y Domínguez en sus estudios que la edad de presentación de cáncer de cuello uterino es entre las edades de 30 a 59 años de edad 8, 9, 12. En este estudio no se ha encontrado una relación estadísticamente significativa con el cáncer de cuello uterino como factor de riesgo asociado. Vázquez quien observa en su estudio que la edad no se asocia con la aparición de la enfermedad 13. Sin embargo este dato nos ayuda a describir y conocer la historia 55 natural de la enfermedad, donde la literatura menciona que las displasias de alto grado progresan en un curso de 10 a 15 años para ser catalogados como cáncer invasor 5, 15, 23. (Gráfico y Tabla N°1) En cuanto al grado de instrucción se encontró que existe una relación estadísticamente significativa con el desarrollo de cáncer de cuello uterino, con un valor de p= 0.039, OR= 2.43, IC95% [1.03 – 5.71] (Tabla N° 2), determinando en este trabajo que aquellas pacientes con un grado de instrucción no superior tienen 2.4 veces más riesgo de padecer cáncer de cuello uterino, así como lo demuestra Gómez y Cifuentes al 55 indicar que el nivel educativo bajo es un factor de riesgo para esta patología 6, 9 , se corrobora este resultado con lo manifestado en la literatura donde menciona que el menor conocimiento por consiguiente menor acceso a la educación y servicios de salud conlleva al desarrollo de cáncer de cuello uterino 23. EN RELACIÓN A LOS ANTECEDENTES GINECO–OBSTÉTRICOS: En cuanto a la edad del primer embarazo se demuestra que tiene una relación estadísticamente significativa, principalmente en aquellas pacientes que tuvieron un embarazo antes de los 18 años de edad con el cáncer de cuello uterino, con un valor de p=0.007, OR= 5.12 IC95% [1.41 – 18.52] (Tabla N° 3), por lo que podemos señalar que tener un embarazo antes de los 18 años de edad tiene 5.1 veces más riesgo de padecer esta patologia, así como señala Gómez, Cifuentes, Vázquez en sus respectivos estudios 6, 9, 13. Dentro de la literatura manifiesta que las mujeres alguna vez en su vida sexual se infectarán del Virus Papiloma Humano, y este al ser una cepa oncogénica puede desarrollar cáncer de cuello uterino 15. En relación al numero de embarazos se encontró que tiene una relación estadísticamente significativa con el cáncer de cuello uterino, principalmente en aquellas pacientes que tuvieron más de tres gestaciones, con un valor de p=0.001, OR= 5.03 56 IC95% [1.94 – 13.05] (Tabla N° 4). Tener más de 3 gestaciones conlleva 5 veces más riesgo de padecer cáncer de cuello uterino, Gomez, Solís, Cifuentes y Domínguez señalan que tener más de 3 gestaciones tiene una significancia estadística además de ser un factor de riesgo para el desarrollo de cáncer de cuello uterino 6, 11, 9, 12. Relacionando con la conducta sexual de la mujer teniendo mas probabilidades de contraer el Virus Papiloma Humano 15. Acerca del uso de métodos anticonceptivos en los últimos 5 años se encontró que no tiene una relación estadísticamente significativa con el cáncer de cuello uterino con un 56 valor de p=0.074 y un chi cuadrado de 3.18, asi como también lo señala Cifuentes en su respectivo trabajo 9. En cambio Gómez, Abarca, Galván y Domínguez señalan en sus respectivos trabajos que el uso de métodos anticonceptivos es factor de riesgo para el desarrollo de cáncer de cuello uterino 6, 8, 10, 13. (Gráfico y Tabla N° 5) En cuanto a la no realización anual del Papanicolaou y el cáncer de cuello uterino así como lo demostró Galván en su estudio 10, en este trabajo no se encontró significancia estadística con un valor de p=0.214 y un chi cuadrado de 1.54, se demostró que todas las pacientes con cáncer no tenían este procedimiento preventivo y solo el 4.3% de los controles si lo tuvieron (Gráfico y Tabla N° 6), es importante mencionar y/o recomendar el control anual del Papanicolaou para poder detectar lesiones de bajo grado como bien se menciona en la literatura 1, 2, 23. EN RELACIÓN A LAS CARACTERÍSTICAS INFECCIOSAS: En relación al diagnóstico del Virus de Papiloma Humano y el cáncer de cuello uterino no se encontró una relación estadísticamente significativa, porque tanto en los casos como los controles no se les diagnostica (Gráfico N° 7), por ello es necesario implementar el diagnóstico molecular de este virus, ya que en los estudios de Solís, Vázquez, muestran una significancia estadística al ser factor de riesgo para el desarrollo 57 de cáncer de cuello uterino 11, 13. Como bien menciona la literatura que el Virus Papiloma Humano es el factor más importante para el desarrollo del cáncer de cuello uterino 1, 2, 15, 23. En relación a la enfermedad de transmisión sexual y el cáncer de cuello uterino Cabrera y Solís en sus respectivos trabajos demuestran que no existe relación estadísticamente significativa 7, 11. En este trabajo no se ha encontrado que exista una relación estadísticamente significativa con un valor de p=0.155 y un chi cuadrado de 2 .02, ya sea porque solo el 2.9% de los casos se les diagnosticó una enfermedad de 57 transmisión sexual y el 100% de los controles no. (Gráfico N° 8 y Tabla N° 7); sin embargo Grisales en su respectivo trabajo encuentra significancia estadística entre la enfermedad de transmisión sexual y el cáncer de cuello uterino 14. EN RELACIÓN A LAS CONDUCTAS SEXUALES: En relación al inicio temprano de las relaciones sexuales entiéndase por ello antes de los 18 años y el desarrollo de cáncer de cuello uterino se encontró una relación estadísticamente significativa con un valor de p=0.000, OR= 13.5 IC95% [5.05 – 36.06] con un 77.1% de los casos que iniciaron relaciones sexuales a temprana edad frente a un 20% de los controles (Gráfico N° 9 y Tabla N° 8), así como los estudios de Gómez, Cabrera, Abarca, Cifuentes, Galván, Domínguez y Vázquez que también encontraron significancia estadística con esta variable al ser factor de riesgo asociado para el desarrollo de cáncer de cuello uterino 6, 7, 8, 9, 10, 12, 13. La literatura menciona sobre la conducta sexual de las mujeres y poder adquirir infección por el Virus Papiloma Humano 1, 3, 15. Al hablar del número de parejas sexuales específicamente aquellas mujeres que tuvieron mas de 3 y el desarrollo de cáncer de cuello uterino se encontró una relación estadísticamente significativa con un valor de p=0.03, OR= 3.12 IC95% [1.05 – 9.25], 58 con un 25.7% de los casos que sí tuvieron más de tres parejas sexuales a diferencia de los controles que solo fue un 10% (Gráfico N° 10 y Tabla N° 9). Estos datos concuerdan con los resultados encontrados por Gómez, Abarca, Galván, Domínguez y Grisales donde en sus respectivos estudios señalan la significancia estadística de esta variable al ser factor de riego asociado al cáncer de cuello uterino 6, 8, 10, 12, 14. Corroborando la importancia de la conducta sexual de la mujer y el desarrollo de cáncer de cuello uterino 1, 3, 15. 58 EN RELACIÓN A LOS ANTECEDENTES ONCOLÓGICO: En relación con el antecedente oncológico de cáncer de cuello uterino con familiares de primer grado no se encontró significancia estadística en este trabajo con un valor de p=0.155, a diferencia de los trabajos realizados por Cabrera y Cifuentes donde encontraron significancia estadística y ser considerado factor de riesgo para el desarrollo de cáncer de cuello uterino 7, 9. Vemos la importancia del llenado y buen procesamiento de información de los diferentes datos, específicamente de los antecedentes que se consigna en las historias clínicas, que al estar incompletos limita el desarrollo de una investigación. 5.2. LIMITACIONES DEL ESTUDIO Dentro del presente trabajo, se considera dos tipos de limitaciones; dentro de los factores dependientes de la historia clínica, sería la no legibilidad en la letra puesta por el personal de salud que hizo la historia clínica, la no colocación de los datos semiológicos adecuados, antecedentes de importancia, la ausencia de los datos laboratoriales y la pérdida de la información de exámenes auxiliares en sus respectivas historias clínicas. Y por último, dentro de los factores dependientes del centro asistencial, sería el difícil acceso a la revisión de historias clínicas y la pérdida de la historia clínica. 59 59 CONCLUSIONES PRIMERO: En relación a las características epidemiológicas y el cáncer de cuello uterino:  La edad en el cual se presentó el cáncer de cuello uterino con mas frecuencia es la comprendida entre los 41 a 60 años.  El grado de instrucción no superior condiciona el desarrollo de cáncer de cuello uterino al ser un factor de riesgo asociado, presentando 2.4 veces más riesgo de padecer esta patología SEGUNDO: En relación a los antecedentes Gineco – Obstétricos y el cáncer de cuello uterino:  Tener menos de 18 años en el primer embarazo es factor de riesgo asociado para el desarrollo de cáncer de cuello uterino, presentando 5 veces mayor riesgo de padecerla.  Tener más de tres gestaciones es factor de riesgo asociado para el desarrollo de cáncer de cuello uterino, presentando 5 veces mayor riesgo. 60 TERCERO: En relación a la conducta sexual y el cáncer de cuello uterino:  Un inicio de las relaciones sexuales antes de los 18 años es factor de riesgo para el desarrollo de cáncer de cuello uterino, presentando 13.5 veces más riesgo.  Tener más de tres parejas sexuales es factor de riesgo para el desarrollo de cáncer de cuello uterino, presentando 3.1 veces más riesgo. 60 RECOMENDACIONES PRIMERO  Se debe recalcar cuán importante es la promoción de la salud, llevando la información clara y compresible a la población femenina sobre esta patología por lo general clínicamente silenciosa. Facilitando el acceso a la salud e información. SEGUNDO  Promover una educación sexual responsable en la población femenina, respecto a la edad de inicio de las relaciones sexuales, al número de gestaciones y al número de parejas sexuales. TERCERO  Inculcar la prevención en salud por ende es primordial generar mejores políticas para la implementación de guías de práctica clínica en la atención de las pacientes con cáncer de cuello uterino o sospecha de esta patología.  Capacitar al personal de salud para la mejor atención y diagnóstico temprano de esta patología así disminuir desenlaces funestos que de por si conlleva una enfermedad neoplásica. CUARTO 61  Implementar el diagnóstico molecular del Virus Papiloma Humano, para asi conocer y categorizar las distintas cepas oncogénicas.  Recomendar el adecuado llenado de las historias clínicas, enfatizando los antecedentes y conductas de riesgo de los pacientes. 61 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. 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Superior ¿Tiene o tuvo familiar (es) con cáncer de a) Si 3 cuello uterino de primer grado? b) No a) Si 4 ¿Tuvo más de tres gestaciones? b) No ¿Le diagnosticaron anteriormente la a) Si 5 infección por el Virus Papiloma Humano b) No - VPH? ¿Le diagnosticaron anteriormente una a) Si 6 enfermedad de transmisión sexual? b) No ¿Inicio de las relaciones sexuales antes a) Si 7 de los 18 años? b) No a) Si 8 ¿Tuvo más de tres parejas sexuales? b) No 67 ¿A los cuantos años tuvo su primer 9 ____ (años cumplidos) embarazo? ¿Utiliza algún método anticonceptivo en a) Si Cual _______ 10 estos últimos cinco años? b) No ¿Se realiza los controles anuales de a. Si 11 Papanicolaou? b. No a) Si 12 Diagnóstico de cáncer de cuello uterino b) No 67 VALIDACIÓN DE INSTRUMENTOS 1. VALIDACIÓN POR EL METODO DEL ALFA DE CRONBACH Para esta prueba se aplicó una encuesta tipo Likert de 13 preguntas, los encuestados fueron los siguientes: 1. Dr. Justo Germán Vizcarra Loayza – Médico ginecólogo 2. Dr. Juan Carlos Asin Hancco – Médico ginecólogo 3. Dr. William Peter Loayza Mamani – Médico ginecólogo 4. Dr. Sandra Valero Delgado. - Médico ginecólogo 5. Dra. Wilber Román Lantarón – Médico ginecólogo 68 68 VALIDACIÓN DE INSTRUMENTO DE INVESTIGACION “FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A CÁNCER DE CUELLO UTERINO, HOSPITAL NACIONAL ADOLFO GUEVARA VELASCO ESSALUD, CUSCO, 2017” Cuestionario de percepción según escala de Likert Estimado Doctor el siguiente cuestionario tiene como objetivo fortalecer la metodología del proyecto de investigación referido en relación al Cáncer de cuello uterino. Muchas gracias por su disponibilidad y tiempo. Le agradeceré que responda a todas las preguntas con una x en el casillero del valor asignado; donde: 1. Nunca de acuerdo 2. Rara vez de acuerdo 3. A veces de acuerdo 69 4. Frecuentemente de acuerdo 5. Siempre de acuerdo 69 N° PREGUNTAS 1 2 3 4 5 ¿La edad es un factor de mal pronóstico para el 1 cáncer de cuello uterino? ¿El nivel socio-económico está relacionada al 2 desarrollo del cáncer de cuello uterino? ¿El antecedente familiar de cáncer de cuello uterino 3 predispone al desarrollo del cáncer de cuello uterino? ¿La multiparidad condiciona al desarrollo de cáncer 4 de cuello uterino? ¿La infección por el Virus Papiloma Humano – VPH 5 condiciona al desarrollo de cáncer de cuello uterino? ¿Los abortos provocados son un factor de mal 6 pronóstico para el desarrollo de cáncer de cuello uterino? ¿Las enfermedades de transmisión sexual 7 condicionan al desarrollo de cáncer de cuello uterino? ¿El inicio temprano de las relaciones sexuales 8 predispone al desarrollo de cáncer de cuello uterino? ¿El uso de métodos anticonceptivos es un factor de 9 mal pronóstico para el desarrollo de cáncer de cuello uterino? ¿Tener múltiples parejas sexuales condiciona al 10 desarrollo de cáncer de cuello uterino? ¿La edad del primer embarazo es un factor de mal 11 pronóstico para el desarrollo de cáncer de cuello uterino? 70 ¿La edad de la pareja sexual en un factor de mal 12 pronóstico para el desarrollo de cáncer de cuello uterino? ¿Los controles anuales mediante el Papanicolaou 13 previenen el desarrollo del cáncer de cuello uterino? 70 TABLA DE DETERMINACIÓN DEL ALFA DE CRONBACH P1 P2 P3 P4 P5 P6 P7 P8 P9 P10 P11 P12 P13 VI EXPERTO 1 5 5 4 5 5 4 5 5 4 5 5 4 5 61 EXPERTO 2 5 4 5 4 5 5 5 4 3 5 5 4 5 59 EXPERTO 3 5 5 5 5 5 3 5 5 4 5 5 5 5 62 EXPERTO 4 5 5 5 5 5 4 5 5 3 5 5 4 5 61 EXPERTO 5 4 4 3 4 4 4 2 4 4 3 5 5 5 51 VT 0.2 0.3 0.8 0.3 0.2 0.5 1.8 0.3 0.3 0.8 0 0.3 0 20.2 K 13 K-1 12 SUMA DE VARIANZA DEL 2 5.8 20.2 VARIANZA (∑Si ) TOTAL (St2) REEMPLAZANDO:  K: Número de ítems del instrumento = 13  ∑Si2: Sumatoria de varianza de los ítems = 5.8  St2: Varianza de la suma de los ítems = 20.2 71  α: Coeficiente de confiabilidad = 0.77 α = 13 1 - 5.8 ____________ ____________ 13 – 1 20.2 Q1 = 1.08 Q2= 0.71 α = (1.08 x 0.71) α = 0.77 71 VALIDACIÓN DE INSTRUMENTO MEDIANTE JUICIO DE EXPERTOS Para este propósito se incluyó a CINCO profesionales entre ellos tenemos: 1. Dr. Justo Germán Vizcarra Loayza – Médico ginecólogo 2. Dr. Juan Carlos Asin Hancco – Médico ginecólogo 3. Dr. William Peter Loayza Mamani – Médico ginecólogo 4. Dr. Sandra Valero Delgado. - Médico ginecólogo 5. Dra. Wilber Román Lantarón – Médico ginecólogo A cada profesional se proporcionó la matriz de consistencia del trabajo de investigación; así como un ejemplar de la ficha de recolección de datos con sus respectivas escalas de valoración para ser llenados. 72 72 VALIDEZ Y CONFIABILIDAD DEL INSTRUMENTO DE FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS DE CÁNCER DE CUELLO UTERINO VALIDACIÓN DEL INSTRUMENTO MEDIANTE EL CRITERIO DE EXPERTOS Y METODO DE DISTANCIA DE PUNTO MEDIO INSTRUCCIONES El presente documento, tiene como objetivo recoger información útil de personas especializadas acerca del tema: “FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A CÁNCER DE CUELLO UTERINO, HOSPITAL NACIONAL ADOLFO GUEVARA VELASCO ESSALUD, CUSCO, 2017”; para la validez, construcción y confiabilidad del instrumento de recolección de datos para el estudio. Para la validación del cuestionario se plantearon 10 interrogantes o preguntas, las que serán acompañadas con una escala de estimación que significa lo siguiente: 5.- Representará al mayor valor de la escala y deberá ser asignado cuando se aprecia que la interrogante es absuelto por el trabajo de investigación de una manera totalmente suficiente. 4.- Representará la estimación de que el trabajo de investigación absuelve en gran medida la interrogante planteada. 3.- Significará una absolución de la interrogante en términos intermedios de la interrogante 73 planteada. 2.- Representará una absolución escasa de la interrogante planteada. 1.- Representaran una ausencia de elementos que absuelven la interrogante planteada. Marque con un aspa (X) en la escala de valoración que figurará a la derecha de cada interrogante según la opinión que le merezca el instrumento de investigación. 73 HOJA DE PREGUNTAS PARA LA VALIDACIÓN DE LA ENCUESTA DE FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A CÁNCER DE CUELLO UTERINO 1. ¿Considera Ud. que las preguntas del instrumento, miden lo que pretenden medir? 1 2 3 4 5 2. ¿Considera Ud. Que la cantidad de preguntas registradas en esta versión son suficientes para tener comprensión en la materia de estudio? 1 2 3 4 5 3. ¿Considera Ud. Que las preguntas contenidas en este instrumento son una muestra representativa del universo materia de estudio? 1 2 3 4 5 4. ¿Considera Ud. Si aplicamos en reiteradas oportunidades este instrumento a muestras similares, obtendremos también datos similares? 1 2 3 4 5 5. ¿Considera Ud. Que los conceptos utilizados en este instrumento, son todos y cada uno de ellos propios de las variables de estudio? 1 2 3 4 5 6. ¿Considera Ud. Que todas y cada una de las preguntas contenidas en este instrumento tienen los mismos objetivos? 1 2 3 4 5 7. ¿Considera Ud. Que el lenguaje utilizado en el presente instrumento es claro, sencillo y no da lugares a diversas interpretaciones? 1 2 3 4 5 8. ¿Considera Ud. Que la estructura del presente instrumento es adecuada al tipo de usuario a quien 74 se dirige el instrumento? 1 2 3 4 5 9. ¿Estima Ud. Que las escalas de medición utilizadas son pertinentes a los objetivos materia de estudio? 1 2 3 4 5 10. ¿Qué aspecto habría que modificar o que aspectos tendría que incrementarse o suprimirse? ______________________________________________________________________________ ________________________________________________ Agradezco su colaboración 74 PROCEDIMIENTO 1. Se construyó una tabla donde colocamos los puntajes por ítems y sus respectivos promedios, brindados por cinco especialistas en el tema. EXPERTOS Nº ITEMS PROMEDIO A B C D E 1 4 5 4 5 4 4.4 2 5 5 5 5 4 4.8 3 4 5 4 5 4 4.4 4 4 5 4 5 4 4.4 5 4 4 4 4 4 4 6 5 5 5 5 4 4.8 7 5 5 5 5 4 4.8 8 4 5 4 5 5 4.6 9 5 5 5 5 4 4.8 2. Con los promedios hallados se determina la distancia del punto múltiple (DPP) mediante la siguiente ecuación: DPP= √(x-y )21 +(x-y ) 2 2 +…+(x-y9) 2 Si DPP es igual a cero, significa que el instrumento posee una adecuación total con lo que pretende medir, por consiguiente puede ser aplicado para obtener información. Resultado: DPP = 1.55 Si DPP es igual a cero, significa que el instrumento posee una adecuación 75 total con lo que pretende medir, por consiguiente puede ser aplicado para obtener información. En este caso el resultado fue 1.55 3. Determinando la distancia máxima (D máx.) del valor obtenido respecto al punto de referencia cero (0), con la ecuación: D (máx) = Dónde: X= valor máximo en la escala concedido para cada ítem. Y= 1 75 D (máx.)= D (máx.)=12.6 Dmax= DPP= 12.6 1. La Dmáx obtenida se dividió entre el valor máximo de la escala: 2. Con este último valor obtenido (2.52), se construyó una nueva escala valorativa a partir de cero hasta llegar al valor Dmáx (12.6), dividiéndose en intervalos iguales entre si denominados de la siguiente manera: Dónde: A= adecuación total. B= adecuación en gran medida. C= adecuación promedio. D= escasa adecuación. E= inadecuación. 76 1.55 A 0 2.52 B 5.04 C 7.56 D 10.08 E 12.6 4. El punto DPP que es de 1.55 se localizó en la zona A que considera de 0 a 2.52. 76